神经源性膀胱护理查房

康复一 曹冬霞

个案概况 入院评估

护理诊断—措施—评价出院小结

个案概况 现病史：患者于2+月前无明显诱因出现双下肢麻 木无力，2+天前患者在家突发摔倒，门诊以"脊髓 病变"收入我科。自患病以来，患者精神、食欲、 睡眠可，大小便困难。 既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”等重 要病史；否认“乙肝、结核”等传染病史。 过敏史：“青霉素”过敏史 个人史：吸烟40+年，偶饮酒20+年。

入院诊断

脊髓病变

诊疗计划：1.康复科护理常规、二级护理 普食 2.静脉输注恩经复营养神经、 六味能消口服通便 3电针、低频等康复理疗

入院评估生理评估：神清、言语清楚 T:36.3 P:75/分 R:20/分 BP:132/72mmHg 专科评估：左下肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级， 双下肢肌力增高

心理评估：焦虑，担心疾病预后

辅助检查： 本院MRI检查提示：胸11—腰2椎平面 脊髓炎性病变，缺血改变。

Morse评分：80分跌倒/坠床史 有：25分√

跌倒高风险！无：0分

超过一个医学诊 有：15分√ 断 静脉治疗 辅助行走 有：20分√

无：0分 无：0分 使用拐杖、助行器：

扶靠家具行走：30分 15分 无需：0分√

步态认知

残疾或功能障碍：20分√ 双下肢乏力：10分 正常、卧床休息：0分认知障碍：15分 正常，量力而行：0分√

Bathel评分：50分进食：完全独立 10分 修饰：完全独立 5分 如厕：需部分帮助 5分

中度依赖洗澡：需部分帮助 穿衣：独立完成 0分 10分

床椅转移：需极大帮助5分 5分 5分

控制大便：偶尔失控或需其他人提示 控制小便：偶尔失控或需其他人提示 平地行走：需极大帮助5分

上下楼梯：需极大帮助或完全依赖他人 0分

Braden压疮评分：16分

疼痛评分：0分MEWS评分：1分

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护理诊断及护理措施

1、自理缺陷：与脊髓病变导致的双下肢 功能障碍有关 护理目标：两周后患者生活自理能力有所提高 护理措施：(1)协助患者日常生活，指导患者家属及陪护给予患者 日常生活帮助。 (2)指导患者ADL训练，如如厕、床椅转移等等，完成自己力所能及

的活动，提高自理能力。 护理评价：1月30日患者生活自理能力提高，Bathel指数为70分，目 标达到。

2、尿潴留 ： 与脊髓病变，导致逼尿肌无反 射有关 护理目标：定时排空膀胱，无尿路感染发生

护理措施：(1)遵医嘱行5次/日的间歇性清洁导尿，注意手卫生

(2)制定饮水计划，指导患者按饮水计划饮水(3)指导教会患者膀胱功能训练

(4)教会患者及家属正确的间歇导尿术 护理评价：1月18日患者能自行正确导尿

3、排泄型态紊乱：便秘 与

脊髓病变有关 护理目标：患者2周内便秘有所改善 护理措施： (1)指导患者按饮水计划饮水，保持每日饮水 1500—2000ml,多吃粗纤维的食物 (2)教会患者行直肠功能训练 (3)必要时遵医嘱使用通便剂 护理评价：2月1日患者便秘有所改善，2天1次

4、有受伤的危险：跌倒 与脊髓病变导致双 下肢麻木乏力有关 护理目标：患者住院期间不发生跌倒 护理措施 (1)向患者及家属讲解防跌倒的注意事项，床头悬挂防 跌倒警示标识 (2)将日常生活用品等置于患者易取的位置 (3)卧床时，双侧床栏保护 (4)转移时注意安全 护理评价：患者住院期间未发生跌倒

5.潜在并发症：尿路感染 护理目标：患者住院期间不发生尿路感染 护理措施：

1、嘱患者按饮水计划饮水，每日饮水量在1500—2000ml2、每日观察小便性状，定期检查小便常规 3、嘱家属导尿时，保持手卫生，动作宜轻柔，避免损伤粘膜 4、保持会阴部清洁

护理评价：患者住院期间未发生尿路感染