平舆县中医院

临床路径管理工作方案

一、组织体系

（一）成立临床路径管理委员会，由医院院长、主管医疗副院长分别担任委员会主任、副主任，成员由医务科、医保办、农合办、护理部、质控科、感控办、药剂科、信息科、财务科、病案室等负责人及各大科主任担任。临床路径管理办公室设在医务科，医务科科长兼任办公室主任，具体负责临床路径的管理工作。

临床路径管理委员会工作职责：

1、制订本院临床路径开发与实施的规划和制度；

2、协调处理临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

3、确定实施临床路径管理病种与标准；

4、审核临床路径文本；

5、组织临床路径相关的培训工作；

6、审核临床路径的评价结果与持续改进；

7、按照规定进行数据的统计、分析和上报；

8、按照规定落实奖惩措施；

9、落实医政政策与临床路径管理相关要求。

（二）成立临床路经指导评价小组，由分管医疗副院长

任组长，医务科科长任副组长，相关职能部门负责人及临床专家任成员。

临床路经指导评价小组职责：

1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；

2、制订临床路径的评价指标和评价程序；

3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；

4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

（三）各临床科室成立临床路径实施小组，实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员（各科名单上报临床路径管理办公室备案）。

临床路径实施小组职责：

1、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

2、负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径表单；

3、结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

4、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

5、督导本科室临床路径项目的落实；

（四）科室实施小组设立个案管理员，由临床科室具有主治医师以上技术职称的医师担任。

个案管理员履行以下职责：

1、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常

联络；

2、主持临床路径文本的起草工作；

3、指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师

分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；

4、根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医

护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告；

5、负责本科室临床路径工作有关信息、指标的统计，

每月向临床路径管理委员会办公室备案提交本科室本月度

临床路径实施相关数据及分析。

临床路径管理委员会和临床路径评价小组名单见附件1。

二、临床路径的开发与制订

（一）各科室应积极开发临床路径，一般应当按照以下原则选择实施临床路径的病种：

1、常见病、多发病;

2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对

稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少;

3、结合本院工作实际，优先考虑卫生行政部门已经制

定临床路径推荐参考文本的病种。

（二）临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。

医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

临床路径的制订应当根据本院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。

循证医学的运用应当基于实证依据，缺乏实证依据时应当基于专家（专业团体）共识。制订临床路径的专家应当讨论并评估实证依据的质量和如何运用于关键环节控制。

三、临床路径的实施

（一）实施临床路径的科室

⒈以病人为中心，强化服务宗旨意识;

⒉保障临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性;

⒊相关科室有良好的流程管理文本和训练;

⒋关键环节具有质控保障;

⒌科室建立紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度。

（二）科室建立临床路径实施业务培训制度，培训内容应当包括：

⒈临床路径基础理论、管理方法和相关制度;

⒉临床路径主要内容、实施方法和评价制度;

⒊临床路径病种的诊断标准、入径标准、退出标准、变异相关问题等。

（三）临床路径一般应当遵循以下流程（流程图见附件2）：

⒈经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；

⒉符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

⒊相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

⒋经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情

况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

⒌医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

（四）进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

（五）进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

⒈在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的;

⒉在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的;

⒊发现患者因诊断有误而进入临床路径的;

⒋其他严重影响临床路径实施的情况。

（六）科室建立紧急情况警告值（危急值）管理制度。警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。

（七）临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

1、记录

医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径

表中，记录应当真实、准确、简明。

2、分析

经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

3、报告

经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

4、讨论

对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

5、将变异分析、讨论及处理情况记录在病程记录中。

四、临床路径评价与改进

（一）实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度召开一次会议，对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。

（二）临床路径实施过程的评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。

（三）手术患者的临床路径实施效果评价（路径评价表）应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗

材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

（四）非手术患者的临床路径实施效果评价（路径评价表）应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

五、各职能科室职责

（一）医务科作为临床路径管理委员会办公室，负责临床路径管理的日常工作。组织临床科室修订医师版临床路径。

（二）护理部负责组织护士长修订护理版临床路径并督导落实。

（三）质控科与医务科共同督导临床路径的质量管理、综合考评。

（四）信息科为临床路径管理提供有效监管平台和相关信息收集、统计工作。

（五）财务科负责收费的实时监控。

（六）药剂科职责：

1、监测合理用药。

2、在保证质量的基础上，降低用药成本。

3、协助处理与药物有关的变异。

XX人民医院

2014年8月18日