医师变更执业注册申请审核表

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医师变更执业注册申请审核表

姓 名： 医师资格 级别：

类别：

医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码：

填表时间： 年 月 日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1、 本表供变更医师执业注册事项使用。

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2、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实， 字迹要端正清楚。

3、 封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部

门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的 填写封面的新医师执业证书编码。

5、 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字 填写。

6、 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公 共卫生。

8、 学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、 申请变更执业地点的，申请人需在拟变

更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类 别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

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专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业机 构名称及 登记号 原执业机构 地址 原执业 级别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师 资格的时间 原执业 类别 邮政 编码

何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分

1 个 时 间 单 人 工 位 作 经 历 技术职务 证明人

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2

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原执业机构 意见 印章 月

负责人：

年

日

原执业机构 上级主管部 门审批意见 负责人： 年 印章 月 日

3

原注册卫生 行政部门审 批意见

负责人：

年

印章 月

日

拟执业机构 意见

级别： 类别： 拟聘用的科目：

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负责人：

年

印章 月

日

: 级别： 拟执业机构 上级主管部 类别： 门意见 拟聘用的科目

负责人： 4

年

印章 月

日

执业机构及登记号： 卫生行政部 门的审批意 机构地址及邮编： 见 级别： 类别： 聘用的科目： 印章 月

负责人： 医师执业证 书编码 执业医师

年

日

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执业助理医师

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