被投资企业股权变动情况报告表

被投资企业

企业名称

社会信用代码/纳

税人识别号

董事会/股东会时间联系人及联系电话净资产（元）

土地房产

等资产比例

转让方

姓名纳税人识别号境内有效联系地址联系电话转让前持股比例转让后持股比例协议转让收入（元）股权原值（元）

受让方

姓名/企业名称

社会信用代码/纳

税人识别号

境内有效联系地址/

注册地址联系电话

被投资企业签章我声明，此报告表是根据《中华人民共和国个人所得税法》及有关法律、法规的规定填报的，我保证它是真实的、可靠的、完整的。

经办人签章：企业盖章年月日

主管税务机关受理意见：

受理人：

受理专用章

年月日

填表说明：

一、本表适用于股权转让所得个人所得税事项的被投资企业向主管地税机关履行报告义务时使用。

二、本表为A4竖式，一式两份，主管税务机关一份、被投资企业一份。

三、表中有关栏目的填写说明：

1．企业名称：是指向工商行政管理部门申请办理股权变更登记手续的企业。

2．董事会/股东会时间：是指本次股权转让的董事会/或者股东会召开时间。

3．净资产：董事会/或者股东会召开时间的上月末净资产金额。

4．土地房产等资产比例：是指土地使用权、房屋、房地产企业未销售房产、知识产权、探矿权、采矿权、股权等资产占企业总资产比例。（如果资产类型较多，可以附明细表进行详细说明）

5．境内有效联系地址：填写纳税人的住址或者有效联系地址。其中，中国有住所的纳税人应填写其经常居住地址。中国境内无住所居民住在公寓、宾馆、饭店的，应当填写公寓、宾馆、饭店名称和房间号码。

6．协议转让收入：是指股权转让协议中发生交易的全部股权的交易价格，包括现金、实物、有价证券和其他形式的经济利益。

7．股权原值：是指获取股权转让协议中发生交易的全部股权所支付的价款以及其他有关费用。