突发公共事件相关信息报告卡

□初步报告 □进程报告（ 次）□结案报告

注：请在相应选项处划“〇”

《突发公共事件相关信息报告卡》填卡说明

填报单位（盖章）：填写本报告卡的单位全称

填报日期： 填写本报告卡的日期

报告人：填写事件报告人的姓名，如事件由某单位上报，则填写单位

联系电话：事件报告人的联系电话

事件名称：本起事件的名称，一般不宜超过30 字，名称一般应包含事件的基本特征，如发生地，事件类型及级别等 信息类别：在作出明确的事件类型前画“〇”

突发事件等级：填写事件的级别，未经过分级的填写“未分级”，非突发事件仅适用于结案报告时填写 确认分级时间：本次报告级别的确认时间

初步诊断及时间：事件的初步诊断及时间

订正诊断及时间：事件的订正诊断及时间

报告地区：至少填写到县区，一般指报告单位所在的县区

发生地区：须详细填写到乡镇（街道），如发生地区已超出一个乡镇范围，则填写事件的源发地或最早发生的乡镇

（街道），也可直接填写发生场所所在的地区

详细地点：事件发生场所所处的详细地点，越精确越好。

事件发生场所：在作出明确的事件类型前画“〇”

如是医疗机构，其类别：选择相应类别，并选择事件发生的部门。

如是学校，其类别：选择学校类别，如发生学校既有中学，又有小学，则为综合类学校，余类似

事件信息来源：填写报告单位接收到事件信息的途径

事件信息来源详细：填写报告单位接收到事件信息的详细来源，机构需填写机构详细名称，报纸注明报纸名称，刊

号、日期、版面；电视注明哪个电视台，几月几日几时哪个节目；互联网注明哪个URL 地址；

市民报告需注明来电号码等个人详细联系方式；广播需注明哪个电台、几时几分哪个节目

事件波及的地域范围：指传染源可能污染的范围

新报告病例数：上次报告后到本次报告前新增的病例数

新报告死亡数：上次报告后到本次报告前新增的死亡数

排除病例数：上次报告后到本次报告前排除的病例数

累计报告病例数：从事件发生始到本次报告前的总病例数

累计报告死亡数：从事件发生始到本次报告前的总死亡数

事件发生时间：指此起事件可能的发生时间或第一例病例发病的时间

接到报告时间：指网络报告人接到此起事件的时间

首例病人发病时间：此起事件中第一例病人的发病时间

末例病人发病时间：此起事件中到本次报告前最后一例病例的发病时间

主要症状体征：填写症状体征

主要措施与效果：填写措施与效果

突发公共卫生事件相关信息报告卡

□初步报告 □进程报告（ 次）□结案报告

附表：传染病、食物中毒、职业中毒、农药中毒、其他化学中毒、环境卫生事件、群体性不明原因疾病、 免疫接种事件、医疗机构内感染、放射卫生事件、其他公共卫生事件相关信息表

注：请在相应选项处划“〇”

《突发公共卫生事件相关信息报告卡》填卡说明

填报单位（盖章）：填写本报告卡的单位全称

填报日期： 填写本报告卡的日期

报告人：填写事件报告人的姓名，如事件由某单位上报，则填写单位

联系电话：事件报告人的联系电话

事件名称：本起事件的名称，一般不宜超过30 字，名称一般应包含事件的基本特征，如发生地，事件类型及级别等 信息类别：在作出明确的事件类型前画“〇”

突发事件等级：填写事件的级别，未经过分级的填写“未分级”，非突发事件仅适用于结案报告时填写 确认分级时间：本次报告级别的确认时间

初步诊断及时间：事件的初步诊断及时间

订正诊断及时间：事件的订正诊断及时间

报告地区：至少填写到县区，一般指报告单位所在的县区

发生地区：须详细填写到乡镇（街道），如发生地区已超出一个乡镇范围，则填写事件的源发地或最早发生的乡镇

（街道），也可直接填写发生场所所在的地区

详细地点：事件发生场所所处的详细地点，越精确越好。

事件发生场所：在作出明确的事件类型前画“〇”

如是医疗机构，其类别：选择相应类别，并选择事件发生的部门。

如是学校，其类别：选择学校类别，如发生学校既有中学，又有小学，则为综合类学校，余类似

事件信息来源：填写报告单位接收到事件信息的途径

事件信息来源详细：填写报告单位接收到事件信息的详细来源，机构需填写机构详细名称，报纸注明报纸名称，刊

号、日期、版面；电视注明哪个电视台，几月几日几时哪个节目；互联网注明哪个URL 地址；

市民报告需注明来电号码等个人详细联系方式；广播需注明哪个电台、几时几分哪个节目

事件波及的地域范围：指传染源可能污染的范围

新报告病例数：上次报告后到本次报告前新增的病例数

新报告死亡数：上次报告后到本次报告前新增的死亡数

排除病例数：上次报告后到本次报告前排除的病例数

累计报告病例数：从事件发生始到本次报告前的总病例数

累计报告死亡数：从事件发生始到本次报告前的总死亡数

事件发生时间：指此起事件可能的发生时间或第一例病例发病的时间

接到报告时间：指网络报告人接到此起事件的时间

首例病人发病时间：此起事件中第一例病人的发病时间

末例病人发病时间：此起事件中到本次报告前最后一例病例的发病时间

主要症状体征：填写症状的分类

主要措施与效果：选择采取的措施与效果

附表：填写相关类别的扩展信息

附表1 传染病相关信息表

注：请在相应选项处划“〇”.

注：请在相应选项处划“〇”.

附表3

职业中毒事件相关信息表

填报单位(盖章):______________________ 填报日期：_______ 年___月___日 事件名称：__________________________ 现场初步急救措施：1、有； 2、无 职业病报告：1、有 2、无 引发中毒事件毒物名称：________________________ 责任单位：____________________________________ 致病因素：1、偏二甲基肼；2、有机锡；3、羰基镍；4、苯；5、甲苯；6、二甲苯；7、正己烷；8、 汽油；9、一甲胺；10、有机氟聚合物单体及其热裂解物；11、二氯乙烷；12、氮氧化 合物；13、四氯化碳；14、氯乙烯；15、三氯乙烯；16、氯丙烯；17、氯丁二烯；18、 苯的氨基及硝基化合物(不包括三硝基甲苯);19、三硝基甲苯；20、甲醇；21、酚； 22、五氯酚(钠);23、一氧化碳；24、甲醛；25、硫酸二甲酯；26、丙烯酰胺；27、 二甲基甲酰胺；28、有机磷农药；29、氨基甲酸酯类农药；30、杀虫脒；31、溴甲烷； 32、拟除虫菊酯类农药；33、职业性中毒性肝病；34、二硫化碳；35、铅及其化合物(不 包括四乙基铅);36、汞及其化合物；37、锰及其化合物；38、镉及其化合物；39、铍 病；40、铊及其化合物；41、钡及其化合物；42、钒及其化合物；43、磷及其化合物； 44、硫化氢；45、砷及其化合物；46、砷化氢；47、氯气；48、二氧化硫；49、光气； 50、氨；51、磷化氢/磷化锌/磷化铝；52、工业性氟病；53、氰及腈类化合物；54、四 乙基铅；55、其他 事件发生原因：1、无“三同时”;2、无卫生防护设备或效果不好；3、设备跑、冒、滴、漏；4、 无个人卫生防护用品或使用不当；5、无或违反安全操作规程；6、违章指挥、违章 操作；7、无职业卫生教育和危害告知；8、产品包装或作业岗位无警示标志；9、首 次使用，未报送毒性鉴定资料和注册登记；10、其他 病人处理过程：1、对症治疗；2、特异性治疗；3、医学观察；5、明确诊断；6、采样 检验；7、其他 事件控制措施：1、停业整顿；2、追查责任；3、宣传教育；4、更新设备；5、改善生产环境；6、 严格制度；7、其他

注：请在相应选项处划“〇”.

附表4

农药中毒事件相关信息表

填报单位(盖章):______________________ 填报日期：_______ 年___月___日 事件名称：__________________________ 中毒类型：1、生产型； 2、非生产型 引发事件农药：1、敌敌畏；2、呋喃丹；3、灭多威；4、其他氨基甲酸酯；5、杀虫脒；6、杀虫双； 7、有

机氯类；8、其他杀虫剂；9、杀菌剂；10、毒鼠强；11、氟乙酰胺等；12、 甲胺磷；13、抗凝血；14、其他杀鼠剂；15、百草枯；16、其他除草剂；17、混 合制剂；18、1605(含甲基1605);19、.氧化乐果(含乐果);20、敌百虫；21、 水胺硫磷；22、其他有机磷；23、溴氰菊酯；24、其他菊酯类；25、其他农药 致病因素：1、同引发事件农药；2、其他 事件发生原因：1、生产性； 2、误服(用); 3、自杀； 4、投毒； 5、其它 病人处理过程：1、排毒治疗；2、对症治疗；3、特异性治疗；4、急症抢救；5、明确诊断；6、采 样检验；7、其他处理 事件控制措施：1、宣传教育；2、加强管理；3、限制生产销售；4、研究解药；5、救援防护；6、 维护现场人员安全；7、急救处理病人；8、其他

注：请在相应选项处划“〇”.

附表5 其他化学中毒事件相关信息表

注：请在相应选项处划“〇”.

附表6 环境卫生事件相关信息表

注：请在相应选项处划“〇”.

附表7 群体性不明原因疾病相关信息表

附表8 免疫接种事件相关信息表

附表9 医院内感染事件相关信息表

附表10 放射性卫生事件相关信息表

附表11 其它公共卫生事件相关信息表