胸腔积液的诊断与鉴别诊断李 曦

健康人胸膜腔的两层胸膜之间被以 薄层的浆液，此薄层润滑性浆液的量保 持相当稳定，是由于胸腔内液体持续滤 出和吸收并处于动态平衡。目前认为液 体由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体 循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜 腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经 淋巴管回吸收。

[定义]任何因素使胸膜腔内液体形 成过快或吸收过缓，即产生胸腔 积液。胸腔积液是多种疾病在胸 膜的一种表现形式。

一、确定有无胸腔积液 二、分辨积液的性质 1.漏出液与渗出液

渗出液与漏出液的鉴别渗出液 病因 外观 凝固性 比重 炎症性 颜色深 常自行凝固 常>1.018 漏出液 非炎症性 清澈透明 一般不凝固 常<1.016-1.018

Rivalta试验蛋白质含量 细胞数

阳性常>30g /L 常>500×106 L

阴性常<30g /L <1.56mmol/L

细胞数

Light标准* 胆固醇含量胸腔积液/血 清胆红素比例

常>500×106 常<100×106 L L 符合任何一条者 不符合任何一条者

> 1.56mmol/L> 0.6

<1.56mmol/L< 0.6

血清-胸腔积液 血蛋白梯度 细 菌

<12g /L可找到致病菌

>12g /L无致病菌存在

*Light标准： ①胸腔积液/血清蛋白比值>0.5; ②胸腔积液/血清LDH比值>0.6 ③ 胸腔积液LDH 水平> 血清正常值 高限的2/3。 符合3条中任何一条可诊断为渗出 液，无一条符合者为漏出液

2.血性胸液 3.脓胸 4.乳糜胸

三、确定积液的病因1.胸膜毛细血管内静水压增高。 2.胸膜毛细血管壁通透性增加。 3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低。 4.胸膜淋巴引流蛋白的功能障碍。 5.外伤。

{诊断方法} 一、病史 二、症状、体征。 少量的胸腔积液 少量的胸腔积液常 无症状，但如为胸膜急性炎症所致，则 多有胸痛与干咳，肺部听诊可闻胸膜摩 擦音。

中等量胸腔积液 缓慢增长的中等 量胸腔积液，患者较能适应，但往往在 活动后出现气促与心悸。视诊发现患侧 胸廓较为饱满，呼吸运动减弱、肋间隙 增宽，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈浊 音或实音，听诊呼吸音减弱或消失，根 据这些典型的胸腔积液体征，往往不需 作X线检查而能确定诊断。

大量胸腔积液 如积液为大量，则由于纵隔向 健侧移位，呼吸面积减少，患者常有 心率加快、气促、呼吸困难。体检发 现患侧胸廓饱满，气管与心浊音界向 健侧移位胸腔积液也更明显。 但有时仍需与下列两种情况相 区别：

1.胸膜增厚 胸膜增厚时，叩 诊与听诊的体征可与胸腔积液相 同；胸膜增厚不严重时，语颤可 增强或与健侧相等，据此可作为 与胸腔积液鉴别之助。

2.一侧膈肌升高 在膈肌升高的 胸部下方叩诊可呈现浊音，平静

呼 吸时呼吸音也可减弱，可与胸腔积 液混淆。嘱患者坐位，作腹式深呼 吸，如浊音部位呼吸音仍然减弱或 消失，语颤也减弱，则为胸腔积液； 如深呼吸时呼吸音不减弱，则为膈 肌升高。

3.肺实变、肺占位、 须B超、CT鉴别。

三、X线检查。 少量的胸腔积液 在X线胸 片上见肋隔角变钝或填平，X 线透视，立位肋隔角变钝，侧 卧位肋隔角变锐利。超声检查 能发现少量胸液。