翼状胬肉手术知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 岁 床号： 床 住院号：

临床诊断：

治疗方法：

麻醉方法： 医师：

根据你的病情，你需要进行以上治疗。因个体差异及某些不可预料的因素，

术中和术后可能会发生意外和并发症。现告之如下：

治疗目的：□控制对视功能的损害 □改善外观

□其他根据您的病情，

您需要进行上述手术治疗，该手术是治疗翼状胬肉常用的一种方法。翼状胬肉手术治疗

的效果与发病的年龄和治疗的年龄早晚、胬肉的类型、病情程度、对周围组织的影响程度以

及是否曾行手术等有关。一般说来，手术与麻醉是安全的，但是手术有创伤性和风险性，因

此，不能保证您的手术效果。该手术的目的不是提高视力，由于个体差异性及某些不可预料

的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：

□1.排斥反应：机体对植入物出现排异反应；

□2.各种意外，如麻醉意外等；

□3.角巩膜穿通；

□4.术中可能损伤临近组织，出现睑球粘连、斜视、复视等；

□5.术后复发；

□6.术后感染、角膜溃疡等；

□7.眼干燥症（怕光、眼异物感等）；

□8.术后结膜充血消退缓慢；

□9.其它：结膜息肉

患者签字：

或监护人签字： 患者关系：

谈话医生：

手术医生签名： 年 月 日