第十届“挑战杯”全国大学生课外学术科技作品申报书（样本）

序号： 编码：

第十届“挑战杯”全国大学生课外学术科技作品竞赛

作品申报书

作品名称：

学校全称：

申报者姓名

（集体名称）：

类别：

□自然科学类学术论文

□哲学社会科学类社会调查报告和学术论文 □科技发明制作A类 □科技发明制作B类

报送方式：

□省级报送作品 □高校直送作品

说 明

1．申报者应在认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。 2．申报者在填写申报作品情况时只需根据个人项目或集体项目填写A1或A2表，根据作品类别（自然科学类学术论文、哲学社会科学类社会调查报告和学术论文、科技发明制作）分别填写B1、B2或B3表。所有申报者可根据情况填写C表。

3．表内项目填写时一律用钢笔或打印，字迹要端正、清楚，此申报书可复制。

4．序号、编码由第十届“挑战杯”全国大学生课外学术科技作品竞赛全国组委会填写。

5．学术论文、社会调查报告及所附的有关材料必须是中文（若是外文，请附中文本），请以4号楷体打印在A4纸上，附于申报书后，字数在8000字左右（社会调查报告为15000字），（文章版面尺寸14.5×22cm）。

6．发起高校的三件直送作品和各省（区、市）通过初评的作品（数量参照“作品数额分配方案”）各一式四份分别按全国组委会规定的时间用特快专递寄至全国竞赛组委会办公室。

7．作品申报书须按要求由各省或各校竞赛组织协调机构统一寄送。

8．其他参赛事宜请向本校竞赛组织协调机构咨询。

9．寄送地址：南开大学团委第十届“挑战杯”全国大学生课外学术科技作品竞赛组委会办公室

联 系 人：韩旭

联系电话：（022）23508540 传 真：（022）23508540 邮政编码：300071

A1．申报者情况（个人项目）

说明：1．必须由申报者本人按要求填写，申报者情况栏内必须填写 个人作品的第一作者（承担申报作品60%以上的工作者）； 2．本表中的学籍管理部门签章视为对申报者情况的确认。

本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果。 院系负责

人或 导师意见 □是 □否 负责人签名： 年 月 日

A2．申报者情况（集体项目）

说明：1.必须由申报者本人按要求填写；

2.申报者代表必须是作者中学历最高者，其余作者按学历高低排列；

B1．申报作品情况（自然科学类学术论文）

说明：1．必须由申报者本人填写；

2．本部分中的科研管理部门签章视为对申报者所填内容的确认； 3．作品分类请按作品的学术方向或所涉及的主要学科领域填写； 4．硕士研究生、博士研究生作品不在此列。

学 术 论 文 文 摘

作品在何 时、何地、 何种机构举 行的会议上 或报刊上发 表及所获奖 励

鉴定结果

请提供对于 理解、 审查、 评价所申报 作品具有参 考价值的现 有技术及技 术文献的检 索目录

申报材料清 单(申报论 文一篇，相 关资料名称 及数量)

科研管理 部门签章 年 月 日

B2．申报作品情况

（哲学社会科学类社会调查报告和学术论文）

说明：1．必须由申报者本人填写；

作 品 摘 要

作品在何 时、何地、 何种机构 举行的会 议或报刊 上发表登 载、所获 奖励及评 定结果

请提供对 于

理解、 审查、评 价所申报 作品，具 有参考价 值的现有 对比数据 及作品中 资料来源 的检索目 录

□走访 调查方式 □会议

□问卷 □现场采访 □人员介绍□个别交谈 □亲临实践 □图片、照片 □书报刊物 □统计报表 □集体组织 □自发□其它 县(区) 邮编 个 人次 乡(镇) 姓名 电话 村(街)

□影视资料 □文件 省(市) 主要调查 单位及调 查数量 单位 调查单位

管理部门 签章 年 月 日

B3．申报作品情况（科技发明制作）

说明：1．必须由申报者本人填写；

2．本部分中的科研管理部门签章视为对申报者所填内容的确认；

] 3．本表必须附有研究报告，并提供图表、曲线、试验数据、原理结

构图、外观图（照片）,也可附鉴定证书和应用证书；

作品的科学性 先进性(必须 说明与现有技 术相比、该作 品是否具有突 出的实质性技 术特点和显著 进步。请提供 技术性分析说 明和参考文献 资料) 作品在何时、 何地、何种机 构举行的评 审、鉴定、评 比、展示等活 动中获奖及鉴 定结果 作品所处 阶 段 ( )A 实验室阶段 B 中试阶段 C 生产阶段 D (自填)

技术转让方式

作品可展示的 形 式

□实物、产品 □模型 □图片 □录像 □样品

□图纸 □磁盘

□现场演示

使用说明及该 作品的技术特 点和优势，提 供该作品的适 应范围及推广 前景的技术性 说明及市场分 析和经济效益 预测 □提出专利申报 申报号 申报日期 年 月 日

专利申报情况

□已获专利权批准 批准号 批准日期 □未提出专利申请 年 月 日

科研管理部门 签 章 年 月 日

C.当前国内外同类课题研究水平概述

说明：1.申报者可根据作品类别和情况填写； 2.填写此栏有助于评审。

D.推荐者情况及对作品的说明

说明：1．由推荐者本人填写；

2．推荐者必须具有高级专业技术职称，并是与申报作品相同或相关 领域的专家学者或专业技术人员（教研组集体推荐亦可）； 3．推荐者填写此部分，即视为同意推荐；

4．推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。