巴彦淖尔市医院

重症医学科

相关制度、职责、规范及流程

培训记录

培训制度

1. 成立巴彦淖尔市医院重症医学科相关制度、职责、规范及流程培训小组；

2. 培训小组分医疗组和护理组，分别安排组织培训、考核及记录工作；

医疗组组长温鼎东，成员雷润表、王凯权、程亚军；

护理组组长赵淑兰，成员梁改先、任爱华、陈海燕、李瑾、康欣等；

3. 培训内容包括《重症医学科工作制度与岗位职责》、《重症医学科医疗技术操作规程》、《重症医学科护理技术操作规程》、《临床技术操作规范重症医学分册》及医院印发的《医疗工作手册》等；

4. 要求两组就相关内容每月至少各培训一次，具体培训形式自定；要求全员参加；

5. 培训记录内容包括时间、地点、主讲人、培训内容及记录人，可附培训考核试题及考核成绩等内容；

6. 考核成绩可以分数的形式记录，也可以合格（80分以上）与否的形式记录。

巴彦淖尔市医院重症医学科

2010-01-01

巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录（1）

重症医学科医师培训测试题 姓名 得分

对进入ICU 病人的初始评估制度

应该对所有进入ICU 病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订诊治原则。

1.一般观察： 通畅、判断通气和循环状态。

1.2 确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管 并正常工作。

1.3 确认ICU 所有的监护仪已校对并 连接。 1.1 根据心肺复苏ABC 原则迅速确认

2.呼吸系统： 。

2.2 检查气管插管的和气囊容量。

2.3 接呼吸机前手控呼吸时 双肺呼吸音质量及气流分布。

2.4 确认胸引管 并引流。

2.5 如在ICU 开始机械通气，初始吸入氧浓度为 ％－ ％，以后根据2.1 确认呼吸机已连接和动脉血气和胸片结果进行调整。

2.6 如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的

2.7 经皮脉搏氧饱和度评价动脉血

3.循环系统：

3.1 检查心率和心律：

ECG 监测有无

检查起搏器的功能。

3.2 评价体循环：

比较动脉血压和袖带血压结果。 检查周围脉搏、 情况。 和无气道梗阻。 缺血和/或心律失常。 颜色、体温和尿量。 测定中心 压、肺动脉压和肺动脉 压（如有漂浮导管）。 热稀释法测定量，计算 指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。

4.检查术后出血情况：注意伤口有无 、引流管及胸管的引流量。

5.中枢神经系统：意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。

6.肾脏系统：

6.1 日尿量与单位时间尿量。

6.2 注意尿的 （尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。

性液体。 6.3 必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留臵尿管。 7.胃肠系统：胃管的通畅和位臵，胃管引流有无

8.皮肤：受压部位有无皮肤损害。

9.体温：

9.1 测定 体温和外周体温。

9.2 如直肠温度低于35℃，用 灯或复温毯复温。

9.3 注意有无寒战并给予治疗。

10.完成

病人）。

评分和/或Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的

巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录（2）

重症医学科医师培训测试题 姓名 得分

知情同意书制度

1.在ICU 临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行 责任，详细填写 同意书。

2.ICU 知情同意书的内容包括： 操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能 症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的 。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方 栏目。

2.1 在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字，并注明与患者的 。

2.2 知情同意权的享有者包括患者本人和患者 ，或者是患者 人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告知对象。

2.3 家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、 子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。

2.4 委托代理人签字，应该有患者或 书写的《授权委托书》。

3.紧急避险时，以维持病人生命安全为 ：

3.1 危及病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后 。

3.2 若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及 同意后方可执行。

3.3 为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先 后 。

4.知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿 。

巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录（3）

重症医学科医师培训测试题 姓名 得分

ICU 会诊制度

1. 凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科 或 。

2. 原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持 查房，不属会诊范围。

3. 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在 小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在 分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。

4. 院内多科会诊：由 提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由 主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室 会诊。

5. 院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经ICU科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。

6. 远程医疗咨询会诊：一般由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。

7. 科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的 ，并详细 病史，做好会诊 。ICU 应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。

8. ICU 应邀院内科间会诊应由具有ICU 专业资格的 医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在 科室或单位。

巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录（4）

重症医学科医师培训测试题 姓名 得分

病历书写制度

病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时现医疗质量和学术水平。

1.新入院患者

1.1ICU 病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部《病历书写基本要求》。

1.2 姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由 医师签字。

1.3 客观如实 病情。

1.4 病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。

1.5 病历摘要据 性和系统性，能确切反映病情特点，可作为 诊断的依据。

1.6 入院 小时内完成入院病历书写。

1.7 格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。

2. 转入ICU 的记录要求

2.1 转入ICU 不足24 小时的患者仍需有的转科记录。

2.2 转入ICU 首次病程记录应在入科 小时内完成。

2.3 记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括

2.3.1 因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方式。

2.3.2 转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。

2.3.3 病人 情况（生命体征等）。

2.3.4 需要继续观察的项目。

2.4 化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

2.5 病程记录

2.5.1 病程记录的书写每天至少 次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应 记录。

2.5.2 记录内容包括：病人 变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析 意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的 ，要记明施行 和方法，对病情变化的 分析，需要值班医生关注的 等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的 认可。

巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录（5）

重症医学科医师培训测试题（五）

姓名 得分

ICU 的收治范围

1. 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU 的严密监测和加强治疗短期内 得到恢复的患者。

2. 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU 严密的监测和适时有效治疗 减少死亡风险的患者。

3. 在慢性器官功能不全的基础上，出现急性 且危及生命，经过ICU 的严密监测和治疗 恢复到原来状态的患者。

4. 慢性消耗性疾病的 状态、不可逆性疾病和不能从ICU 的监测与治疗中获得 的患者，通常不是ICU 的收治范围。

5. 优先获得ICU 诊疗，是当ICU 的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得ICU 诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观 ，对收治的病人进行分类 。

6.不适宜ICU 病房收治的，如已 脑死亡者、 传染病、无急性 的慢性患者；恶性肿瘤 、老龄 死亡过程患者； 无望或因某种原因 抢救者。

为病人提供非医疗技术方面的服务制度

1. 收住ICU 的患者符合入住ICU 。

2. 病人的诊疗知情 权得到保障。

3. 出ICU 的病人能够优先得到 的医疗服务。

4. ICU 患者转科的过程中能够得到合格的医疗护理人员 。

5. 病人的病历资料能随患者的转科而 转移。

6. 为清醒的病人提供心理方面的 服务。

7. 非清醒患者的 得到尊重。

8. 主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其 签字同意。

9. 告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的 和应承担的 。

10.及时向患者家属告知患者确切病情，并给予他们支持和安慰，适时提供接近患者的机会。

巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录（6）

重症医学科医师培训测试题 姓名 得分

ICU 医师值班制度

1 ICU 病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。

1.1 一线值班医师：必须具有 医师资格。

1.1.1 值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规 工作，完成医疗文件 ，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。

1.1.2 如患者病情出现特殊变化，值班医生给予 抢救治疗，负责与患者家属 并立即向上级医师 病情。

1.1.3 要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者 变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。

1.2 二线值班医师：

1.2.1 值班期间确保 畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略， 值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示 。

1.2.2 负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的 性。

1.2.3 担任院 会诊工作，协助 院内其它科室患者的抢救工作，负责ICU 患者的 。

1.3 三线值班医师：

1.3.1 值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得 联系。

1.3.2 研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时向医院总值班及有关部门领导请示 。

2.保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确 。

3.科主任根据科室实际情况，制定及实施ICU 值班医师资格许可与 制度。

4.ICU 值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出 与处理。

巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录（7）

重症医学科医师培训测试题 姓名 得分

ICU 医嘱制度

1. 具有 资格的ICU 医师具有下达医嘱的权限。

2. 准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签 。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。

3. 医嘱内容要求使用 通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。

4. 如开错或取消未执行的医嘱用 在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱， 使用“DC”，只能下达停止医嘱。

5. 医生在开完医嘱后需 通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。

6. 医生不得下达 医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须 确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的 。

7. 电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。

8. 必要时设臵不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围的医嘱，应有提示功能。