知情同意书

尊敬的患者：

我们将邀请您参加一项关于 经食管超声心动图 （TEE） 新技术的监测治疗。在您决定是否参加这项监测治疗之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的麻醉医生给予解释，帮助您做出决定是否参加此项监测治疗。如有任何疑问请您向负责该项新技术的医生提出。

一、医疗新技术项目情况介绍

(1) 什么是TEE？

TEE (transesophageal echocardiography)经食管超声心动图。

(2) TEE的优势？

与普通经胸超声心动图（TTE）相比较，由于TEE探头直接从与心脏比邻的食管内显示心脏结构，其探头频率（一般为5或7.5HMz）较TTE探头高（2.5至3.75HMz），故其图像分辨率高于TTE；且由于超声束不经过胸廓，避开了胸廓或肺内气体干扰，尤其适合于肥胖、肺气肿和胸廓畸形的患者；此外，TEE从心脏后方显示心脏结构，使TTE不能理想显示的部分结构（主要位于TTE的远场）如降主动脉、成人房间隔得以理想显示。提高了对主动脉夹层、成人房间隔缺损的诊断准确性；TEE在显示人工二尖瓣的返流方面也明显优于TTE。

目前，术中TEE的内涵包括：在手术室内麻醉后手术前的“术前诊断”（注意不要与手术室外的术前诊断相混淆）、术中监测和术后即刻的诊断（重点是评价手术效果）。

（3）费用问题

这项监测治疗的全部过程都是免费的。同时，医生将尽全力预防和治疗由于本监测治

疗可能带来的伤害。如果在监测治疗中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与监测治疗相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。

（4）个人信息保密

您的医疗纪录（病历、理化检查报告等）将完整的保存在医院，医生、专业学术委员会、伦理委员会和卫生监督管理部门将被允许查阅您的医疗纪录。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。

二. 医生声明

您可以选择不参加本项监测治疗，或者在任何时候通知医生后退出而不会遭到歧视或报复，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。

如果您需要其它治疗，或者您没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，可以不得到您的同意而被要求退出本项研究。

您参加本项研究是自愿的。您可随时了解与本监测治疗有关的信息资料，如果您有与本监测治疗有关的问题，或您发生了与本监测治疗相关的损伤，或有关于本项监测治疗参加者权益方面的问题您可以通过与您的麻醉医生及时联系。

我已经阅读了上述有关本监测治疗的介绍，而且有机会就此项监测治疗与医生讨论并提出问题。我提出的所有问题都得到了满意的答复。

三.患者声明

我知道参加本项检测治疗可能产生的风险和受益。我知晓参加监测治疗是自愿的。我确认已有充足时间对此进行考虑，而且明白：

●我可以随时向医生咨询更多的信息。

●我可以随时退出本研究，而不会受到歧视或报复，医疗待遇与受益不会受到影响。 ●我同意卫生管理监督部门、伦理委员会或专业学术委员会查阅我的研究资料。

最后，我决定同意参加本项监测治疗，并尽量遵从医嘱。

患者（受试者）姓名 患者（受试者）签字

签字日期 年 月 日 联系电话： ，手机： 患者（受试者）法定代理人姓名 患者（受试者）法定代理人签字

签字日期 年 月 日 联系电话： 手机：