中华老年多器官疾病杂志　2004年6月第3卷第2期　ChinJMultOrganDisElderly　June2004Vol3No2 93

高或吸入高浓度氧气时间太长,可引起氧气对气道的损伤,加重病情。一般给氧应控制在<60%氧浓度才可避免损害气道。潮气量的设置一般为10～12ml/kg体重。小潮气量通气(6～8ml/kg体重)和相应的适度酸中毒被称为允许性高碳酸血症(permissivehyper2capnia,PHC),在老年ARDS中较少采用。2.3　呼吸末正压通气(PEEP)　PEEP可以扩张闭合的肺泡、促使渗入肺泡的水分向肺间质分布、增加肺的顺应性、提高氧分压。当吸氧浓度在60%而缺氧尚不能纠正时,持续提高吸氧浓度将导致氧中毒,可加用PEEP。老年患者采用PEEP,可能的负面反应。2)60mmHg,若经过采用PEEP,PaO2达到60mmHg可视为合适,其后随着整体病况好转,缺氧将进一步改善。过高的PEEP可降低心输出量和其他脏器的血流灌注。2.4　抗感染治疗　脓毒症、休克和创伤是3种常见的ARDS的始发基础病,因此感染往往是救治该综合征时必须面对的问题。老年ARDS病例给药抗感染尤应注意药物对老年脏器的可能毒副作用。笔者

曾遇到一例老年患者,经治医师按药品说明书给予患者6g/d的第三代头孢类抗生素,不幸的是2d后该患者肾功能严重受损,需要采用透析治疗。及时采取有关标本送检,高热患者在投用抗生素之前,应先期取血标本培养病原体。明确病原体有针对性地根据病原体对抗生素的敏感情况施治将会事半功倍。,有时不为医师注意时出现。　　应视患者情况,。严重缺氧和呼,应及时发现并处理,此外营养支持也不可忽视。感染存在时应确认患者是否兼有糖尿病。

对老年ARDS患者,即使有投用糖皮质激素的适应证也应非常慎重,须充分估计该激素的副作用。总之,ARDS是临床危重疾病,特别是老年患者更难救治,对于每一个具体病例都应弄清始发基本疾病,明确诊断、及时治疗,以期抢救成功。

参考文献

1　中华医学会呼吸病学分会.急性呼吸窘迫综合征诊治规

范(草案).中华结核和呼吸杂志,2000,23:203.

专题笔谈

老年肺部感染常见致病菌耐药现状及防治对策

俞森洋

　　老年肺部感染的常见致病菌,其中革兰阳性球

菌有:肺炎链球菌、葡萄球菌;革兰阴性杆菌有:大肠埃希菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌等。近年对各种抗生素的耐药率均有显著增加,导致了肺部感染的严重危害和抗感染治疗的成功率下降。面对这种严峻形势,我们必须积极寻找防治对策[1,2]。

1　革兰阳性球菌中主要的耐药菌[1,3～6]

1.1　耐青霉素的肺炎链球菌(penicillinresistant

收稿日期:2004204220

作者单位:100853北京市,解放军总医院南楼呼吸科

作者简介:俞森洋,男,1947年1月生,浙江省永康市人,教授,主任医

师,博士生导师,科主任。Tel:010266939623

streptococcuspneumoniae,PRSP)[1,2,5]　1967年澳大

利亚首先发现PRSP,此后世界各国相继报道,近年尤有增加趋势。2002年文献报道了肺炎链球菌中PRSP在部分国家的发生率:法国35.8%,德国2.4%,意大利30.2%,英国20.7%,美国20.7%,澳

大利亚33%,日本27.8%,西班牙55%,匈牙利高达58%。2002～2003年据北京、上海、广州、武汉、沈

阳、浙江等地的7个医院414例肺炎链球菌的试验

结果,高度耐药(PRSP)的发生率为22.7%,中度耐药(PISP)为23.7%。

PRSP的耐药机制主要是细菌青霉素结合蛋白(penicillin2bindingprotein,PBP)的改变所致,与质粒

介导的β内酰胺酶无关。PRSP除对青霉素耐药外,还对红霉素、洁霉素、复方新诺明等耐药。针对

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PRSP的抗生素治疗,可根据药敏试验的结果来选

奴普丁/达福普丁对MRSA也有良好的抗菌活性。2　革兰阴性杆菌中主要的耐药菌[3～9]

择。一般可选用第2、3代头孢菌素,对高度耐药菌

株需选用万古霉素或亚胺培南,对中度耐药菌株也可使用大剂量青霉素。近年已用于临床的奎奴普丁/达福普汀(quinupristin/dalfopristin,synercid)对PRSP有良好抗菌作用。

1.2　耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillinresistantcoagulasenegativestaph,MRCNS)[3,6]　MRC2NS通常指表皮葡萄球菌和中间型葡萄球菌等。以

广东省老年医学研究所对住院老年患者标本分离的2156株菌株进行了菌种鉴定和20种抗菌药物体外药敏试验。结果显示,革兰阴性杆菌占69.6%,

其中肠杆菌科细菌占38.5%,主要是大肠埃希菌、;非发酵菌占31.1%,,。

1　产超广谱β内酰胺酶(extendedspectrumβ21actamases,ESBLs)的肠杆菌科细菌[6,7,9]　ESBLs最

前常将凝固酶阴性菌视为污染菌而非真正致病菌。现已证明MRCNS作为条件致病菌,低,发现由MRCNS,监测研究组于,G的耐药率为66.2,对甲氧西林的耐药率为33.8%(51/151),尤其是院内感染。它对多种抗生素耐药。近年来广泛应用大静脉导管,导致导管相关感染的增多,其致病菌多为MRCNS。

判断MRCNS是否为真正致病菌,应结合患者的具体情况来分析。如果连续2次或多次培养有MR2CNS,则污染菌的可能较少。血培养结果比痰培养

常见于肠杆菌科细菌,如大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌,也可见于变形杆菌属、普罗威登菌属和肠杆菌属细菌。ESBLs产生株引起医院内感染是一个全球性问题。在国内大多数地区,大肠埃希菌中ES2BLs的检出率为15%～40%,肺炎克雷伯 …… 此处隐藏：5338字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……