PTCD及胆道内支架临床应用 PTCD及胆道内支架临床应用

王小林

前言恶性梗阻性黄疸被发现时多为晚期，能 作外科根治术仅占极少数，而且外科分 流旁路术或姑息切除的并发症及术后病 死率相当高。 1966年Seldinger 1974年Okduda等发展了细针穿刺技术， 首次实现穿刺后无需外科干预，并发症 和死亡率明显降低。

1974年Molnar和Stocknm用经皮穿肝胆管 引流术(Pecutaneous Transhepatic Cholangiography and Drainage, PTCD)缓 解恶性梗阻性黄疸以来，已成为该病姑 息治疗的首选方法，使得无法行旁路分 流手术的患者获得减压治疗的机会。

1978年Burcharth 和Pereirasy用内涵管引 流胆汁，该方法是将内支架(内支撑管或 内涵管)放置在胆管梗阻部位，使肝内淤 积的胆汁沿生理通道流入十二指肠，部 分或完全恢复胆系的生理功能，解除胆 汁缺乏引起的消化不良，恢复肠肝循环 及肠道微生态，患者又不必长期携带引 流袋，降低了感染的几率，提高了生活 质量。

1989年，金属内支架开始用于治疗胆道 狭窄，解决了塑料内涵管有效引流管径 小，置放时需要外径较大的导管鞘，易 被胆泥和细胞碎片堵塞的缺点。

随着材料技术和制造工艺的进步，现在 临床应用的金属支架具有操作简单，置 放途径灵活，有效引流管径大，生物相 容性好的特点。目前，恶性梗阻性黄疸 的治疗在恢复胆汁生理引流的基础上， 结合选择性动脉灌注化疗和(或)栓塞术， 胆管内照射和(或)外照射等对恶性实施治 疗。

一、梗阻性黄疸临床症状与病理生理1.巩膜皮肤等黄疸和皮肤搔痒 2.对肝脏的影响 3.对肾脏的影响 4.对心血管系统的影响 5.对凝血功能的影响

6.对消化系统的影响 7.对神经系统的影响 8.伤口愈合障碍

二、 适应证和禁忌证1. 适应证 (1) 不能手术切除的胆总管下端恶性 肿瘤(胰头癌、壶腹癌、十二指肠癌等)引 ( ) 起的梗阻性黄疸。 (2) 原发性于肝内、肝门、胆总管的 胆管癌，周围结构广泛受累。 (3) 无手术指征的中晚期胆囊癌侵犯 胆管。

(4) 中晚期肝癌侵犯或压迫胆管，或胆管内 癌栓形成。 (5) 肝、胆管系的转移性肿瘤或肿大淋巴 结侵犯压迫胆管。 (6) 各种因素致使外科手术危险大，如年 老体弱者，合并其他脏器严重疾患者，如严重 心、肾、肺功能差的患者难以耐受外科手术； 或者手术部位解剖结构复杂，外科手术困难等。 (7)有外科手术适应证患者，术前需行短暂 引流降低黄疸, 以改善机体状况, 降低围手术期 病死率。

2.禁忌证 1) 凝血功能严重障碍。 2) 脓毒血症或浓毒败血症。 3) 大量腹水。 4) 终末期患者。 5) 肝门以上多支肝段胆管阻塞，

无法 建立有 效引流

三、 术前准备1.完善病人临床检查 1)实验检查 2)术前心电图和胸片检查 3)腹部超声和放射检查

2.术前对症治疗 梗阻性黄疸肝功能异常 CB/TB升高， ALT和AST升高，低蛋白血症，凝血酶原时间 延长，随梗阻时间的延长而呈进行性加重，可 致肝细胞损伤坏死。肠道中胆盐缺乏，肠道内 细菌孽生和易位，诱发内毒素血症，肝枯否细 胞及单核巨噬细胞功能受抑制，免疫功能降低。 术前一周内可予以血浆、人血白蛋白、维生素 K、维生素C等药物保肝和支持治疗；术前2- 3天应用广谱抗生素尤为重要。

3.器械准备对PTCD介入器械要全面了解和熟悉使用 性能，针对不同的病变情况合理选用， 优化组合，可缩短操作时间和降低术后 并发症。

(1)穿刺针：千叶针(Chiba针) (2)三件套，一根金属内套管，4F的 同轴扩张管及带有标记的6F外套管。 (3)常用导丝 (4)扩张器 (5)球囊 (6)8F多侧孔或少侧孔内外引流管。

四、PTCD通道的建立技术 四、PTCD通道的建立技术(1)术前 (2)术中 (3)患者术前静卧造影床20分钟 使横膈位置恢复到一定高度以利于选择 穿刺点。