腔镜甲状腺手术的麻醉管理

发布时间：2024-11-04

麻醉管理

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临床论著

腔镜甲状腺手术的麻醉管理

曾　鸿　郭向阳

(

北京大学第三医院麻醉科,北京　100191)

　　【摘要】　目的　年6月～2009年6月,在全麻下行胸前壁和乳晕

例30min的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、呼气末

CO2分压(PETCO2)。　12(.5%)在手术室内拔管,10例(45.5%)在麻醉后监护室(PACU)拔管,手术结束至拔除

气管导管时间4～52min,平均15.5min。充气后30min,SBP、DBP、HR的变化与充气前比较差异无显著性(P>0.05),PETCO2与充气前比较显著升高(P<0.05),但都在正常范围之内。　结论　腔镜甲状腺手术中,颈部CO2充气可造成PETCO2显著升高,只有加强呼吸管理并严格拔管指征,才能保证病人的安全。

【关键词】　腔镜;　甲状腺;　麻醉

　　中图分类号:R614.2　　　　文献标识:A　　　　文章编号:1009-6604(2010)02-0144-03

AnestheticManagementofPatientsUndergoingEndoscopicThyroidOperation　ZengHong,GuoXiangyang.DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

【Abstract】　Objective　Tosummarizeourexperiencesonanestheticmanagementofendoscopicthyroidoperation.　

Methods　Weretrospectivelyreviewedtheclinicaldataof22patientsreceivingendoscopicthyroidoperationundergeneralanesthesiafromJune2007toJune2009.Thesystolicbloodpressure(SBP),diastolicbloodpressure(DBP),end2tidalcarbondioxidepressure(PETCO2),andheartrate(HR)beforeand30minafterCO2insufflationwererecordedandanalyzed.　Results　Trachealcatheterswerepulledoutinoperationroomin12patients(54.5%),andinpost2anestheticcareunit(PACU)in10patients.Themeandecannulationtimerangedfrom4to52minwithameanof15.5min.Accordingtoourrecord,PETCO2weresignificantlyhigherat30minafterCO2insufflationthanpre2insufflation(P<0.05,however,bothwereinthenormalrange);whereasnosignificantdifferenceswereobservedinSBP,DBP,andHRbetweenthetwotimepoints(P>0.05).　Conclusions　CO2insufflationduringendoscopicthyroidoperationcanincreasethePETCO2significantly.Carefulrespiratorymanagementandstrictextubationindicationsarenecessarytoensurethesafetyofpatients.

【KeyWords】　Endoscopy;　Thyroid;　Anesthesia

　　1997年,Huscher等报道了首例腔镜甲状腺切除术。由于其手术部位及方式的特殊性,需要在

[2]

颈部灌注CO2维持手术空间,Gottlieb等曾报道锁骨上径路的腔镜甲状旁腺手术出现广泛皮下气肿和严重高碳酸血症,对患者的内环境和心肺功能造成一定的影响。因此,此类手术对麻醉管理也提出了新的要求。本文对我院2007年6月～2009年6月22例腔镜甲状腺手术进行总结,旨在提高麻醉管理的质量和安全性。1　临床资料与方法1.1　一般资料

3通讯作者,E2mail:xyg42@http://

[1]

本组22例,女19例,男3例。年龄18～54岁,

平均37.8岁。无呼吸困难、声音嘶哑、饮水呛咳,无头痛、恶心呕吐、视物模糊,ASAⅠ～Ⅱ级,肝、肾功能均正常,无心、肺、脑合并症,术前心电图异常7例(包括窦性心动过缓4例,不完全性右束支传导阻滞1例,ST-T波异常2例)。术前查体和B超均示单侧甲状腺单发肿物,肿物直径1.7～4.5cm,平均2.9cm。

病例选择标准:因单侧甲状腺单发良性肿物行腔镜甲状腺部分切除术,无肺、脑、肝、肾严重合并症。1.2　方法1.2.1　术前评估　22例心功能均为Ⅰ级。5例行

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肺功能检查(3例正常,1例轻度限制性通气障碍,1例轻度阻塞性通气障碍),17例经临床检查判断为肺功能正常。1.2.2　麻醉方法　入室后静脉注射东莨菪碱0.3mg或盐酸戊乙奎醚1mg,常规监测心电图、无创血压(BP)、脉搏氧饱和度(peripheraloxygensaturation,SPO2)、呼气末CO2分压(PETCO2),均采取全身麻醉。麻醉诱导采用芬太尼2～3μg/kg,丙泊酚2mg/kg,阿曲库铵或罗库溴铵0.6mg/kg,气管插管后接麻醉机(DatexOhmedaAestiva/5)潮气量10ml/kg,1时0.5～1μg/kg,15mg。术中如PETCO2≤45mmHg,则维持初始潮气量和呼吸频率不变;如PETCO2>45mmHg,可适当增加呼吸频率。术毕前15min停止吸入七氟烷,术毕时停止泵入瑞芬太尼。

拔管标准:清醒,吞咽反射恢复,抬头时间>5s,最大吸气负压>20cmH2O。1.2.3　手术方法　仰卧位,颈部稍微伸展,采用胸前壁和乳晕入路或腋窝乳晕入路,用含肾上腺素(1

mg∶500ml)的生理盐水皮下注射及超声刀保持清

晰的镜下术野,CO2压力6～8mmHg。1.2.4　观察指标　分析充气前、充气后30min的收缩压(systolicbloodpressure,SBP)、舒张压(diastolicbloodpressure,DBP)、心率(heartrate,HR)、呼气末CO2分压(PETCO2)。1.2.5　统计方法　采用.0软件进行分析,

x±s表示t检.手术时间66～291min,平均128min。CO2充气时间60～275min,平均118min。

12例在手术室内拔管,10例在麻醉后监护室(PACU)拔管,手术结束至拔除气管导管时间4～52min,平均15.5min。充气前及充气后30minBP、HR、PETCO2见表1。充气后30min,SBP、DBP、HR的变化与充气前比较差异无显著性(P>0.05),PETCO2与充气前比较显著升高(P<0105),但都在正常范围(30～45mmHg)之内。病人均安返病房。

表1　充气前及充气后30minSBP、DBP、HR、PETCO2的比较(n=22,x±s)

时点

充气前充气后30min

t值P值

SBP(mmHg)112±11117±15-1.2000.237

DBP(mmHg)

66±1071±9-1.7090.095

HR(次/min)79±1078±110.3230.748

PETCO2(mmHg)

29±335±5-5.0690.000

　　其中1例27岁女性,CO2充气时间达275min,

术中PETCO2维持在27～33mmHg,术毕自主呼吸恢复,意识未恢复,未拔管送入PACU,动脉血气pH值7.15,PCO280mmHg,PO2244mmHg,BE-2.3,考虑患者意识未恢复与CO2蓄积有关,予呼吸机支持,40min后呼其睁眼拔除气管导管,并给予新斯的明1mg和阿托品0.5mg,再次查动脉血气pH值7.35,PCO244mmHg,PO292mmHg,BE-2.2。

术后病理示结节性甲状腺肿14例,甲状腺腺瘤5例,甲状腺乳头状瘤3例。3　讨论

空间。对于腹腔镜或后腹腔镜手术,CO2气腹对机

体的影响主要是两方面的因素造成的,一是CO2吸收入血,二是增高的腹腔或后腹腔压力产生的机械压迫效应。而在颈部注入CO2是否与在腹腔或后腹腔注入CO2有相似的效应,国内外相关文献较少。在围术期麻醉管理上需注意以下几点。3.1　术前评估3.1.1　病例的选择　CO2是强力的脑血管扩张剂,它可直接舒张脑血管平滑肌,增加脑血流量,加上腔镜甲状腺手术时CO2充气对颈内静脉可能的压迫作用,有发生颅内压增高的可能性。但是孟秀丽[4]

等在后腹腔镜手术中观察到,CO2气腹后虽然脑血流明显增加,却未造成明显脑组织缺氧和无氧代

[5]

谢现象。Rubino等在猪模型的研究中观察到,随着CO2灌注压的增高,颈静脉及相应的脑脊液回流减少,加上高碳酸血症及脑血管扩张,引起了颅内压增高。因此他认为该方法不宜用于颅脑占位及脑血

[3]

腔镜甲状腺手术与传统甲状腺手术最大的不同之处在于需要人为地在皮下制造出一个手术操作的空间,比较常用的方法是采用水分离法(生理盐水500ml+肾上腺素1mg),然后注入CO2维持手术

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管病变的患者,并且CO2灌注压不宜超过10也从兔模型的研究中观察到,颈部

灌注CO2压力控制在10mmHg对颅内压无明显影响。这些都提示在选择病人时要注意排除颅脑占位及脑血管病变的患者。我们的经验是,在术前访视时要注意询问相关病史,无头痛、恶心呕吐、视物模糊等可疑颅内高压症状。3.1.2　术前评估　CO2气腹期间,PaCO2的升高可能与多种因素有关:CO2的吸收,通气/血流比例失调造成生理无效腔增大,2升高,表明CO22mmHg。周争等

[6]

因。气肿,再加上颈部血流丰富,有利于CO2的吸收,所以腔镜甲状腺手术很容易发生酸中毒或高碳酸血[8]

症。因此,术前对患者心肺功能的检查与评估十分重要,尤其要关注患者的通气功能,可以通过一些简易的检查,如吹火柴试验,进行初步判断,必要时应行肺功能检测。3.2　麻醉管理3.2.1　麻醉方法　本组病例全部采用气管内插管静吸复合全身麻醉,能有效解决颈部充气而造成的压迫和牵拉反应。

3.2.2　术中监测　首先要注意CO2灌注压的控制。Bellantone等证实,当CO2灌注压超过15mmHg时,易造成广泛严重的皮下气肿,甚至纵隔气肿,进而影响呼吸、循环功能,导致酸中毒及高碳酸血症,故使用高于15mmHg的压力是相当危险的。

[10]

Lai等报道,CO2压力为6mmHg时,术中血流动力学稳定,PETCO2正常,PaCO2低于40mmHg。在本组病例中,虽然充气后30minPETCO2与充气前相比有显著性增加,但PETCO2都在安全范围之内,无需调整呼吸参数。这与术者采用6～8mmHg的CO2压力有关,而且由于术中吸引以及泄漏等原因,实际的CO2压力可能更低。其次,推荐同时进行PETCO2和动脉血气的监测。本组腔镜甲状腺手术的患者多为中青年女性,心肺功能多数良好,监测PETCO2可以反映PaCO2的变化;若患者有严重的肺部疾病,PETCO2并不一定与PaCO2平行,必要时需要做动脉血气分析获取更准确的信息来指导麻醉管理。3.3　术后转归

长时间的腹腔镜手术可以使CO2在骨骼肌、肝

[9]

[7]

脏等组织器官中蓄积,而且疏松的蜂窝组织能很快

[11]

吸收CO2,这种现象能持续到放气后4h,拔管后自主呼吸通气量不足以及蓄积的CO2释放入血,使术后短时间内患者PaCO2仍能维持较高水平,因此要严格掌握拔管指征,待患者完全清醒,肌力达到5级后再拔管,有条件最好送PACU继续观察,必要时需要做动脉血气分析。

,其安全性,本组病人,,但随着技术熟,腔镜甲状腺手术的适应证会逐步拓宽,对于年老体弱、心肺功能差的患者,应严密监测并深入进行临床观察研究。参考文献

1　HuscherCS,ChiodiniS,NapolitanoC,etal.Endoscopicrightthyroid

lobectomy.SurgEndosc,1997,11(8):877.

2　GottliebA,SprungJ,ZhengXM,etal.Massivesubcutaneousemphysema

andseverehypercarbiainapatientduringendoscopictranscervicalparathyroidectomyusingcarbondioxideinsufflation.AnesthAnalg,1997,84(5):1154-1156.

3　庄心良,曾因明,陈伯峦,主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民