居民健康档案 个人基本信息表(8)

居民健康档案

重性精神疾病患者随访服务记录表

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重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 姓名：随访日期 年 月 日

编号□□- 编号□□-□□□□□ □□1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1 自知力完全 1 良好 1 良好 2 一般 2 一般 2 自知力不全 3 较差 3 较差 1 良好 1 良好 1 良好 1 良好 1 良好 次 次 2 一般 2 一般 2 一般 2 一般 2 一般 3 较差 3 较差 3 较差 3 较差 3 较差 次 次 3 肇祸 6无 次 9 此项不适用 3 自知力缺失 □ □ □ □ □ □ □ □

目前症状

自知力 睡眠情况 饮食情况

个人生活料理 家务劳动 社会 功能 情况 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 患病对家庭 社会的影响 实验室检查 服药依从性 药物不良 反应 治疗效果 此次随访 分类 1 轻度滋事 4 自伤

2 肇事 5 自杀未遂

1 规律 2 间断 3 不服药 1无 2有 3 无变化 4 加重

□ □ □ □ □

1 痊愈 2 好转

1 稳定 2 基本稳定 1否 2是 原因： 机构及科室： 药物 1:

3 不稳定

是否转诊

用法：每日(月) 用法：每日(月) 用法：每日(月)

次 次 次

每次剂量 每次剂量 每次剂量

mg mg mg

用药情况

药物 2: 药物 3:

1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 康复措施 □/□/□ 下次随访 日期 年 月 日 随访医生签名

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重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 姓名：随访日期 年 月 日

编号□□- 编号□□-□□□□□ □□1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1 自知力完全 1 良好 1 良好 2 一般 2 一般 2 自知力不全 3 较差 3 较差 1 良好 1 良好 1 良好 1 良好 1 良好 次 次 2 一般 2 一般 2 一般 2 一般 2 一般 3 较差 3 较差 3 较差 3 较差 3 较差 次 次 3 肇祸 6无 次 9 此项不适用 3 自知力缺失 □ □ □ □ □ □ □ □

目前症状

自知力 睡眠情况 饮食情况

个人生活料理 家务劳动 社会 功能 情况 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 患病对家庭 社会的影响 实验室检查 服药依从性 药物不良 反应 治疗效果 此次随访 分类 1 轻度滋事 4 自伤

2 肇事 5 自杀未遂

1 规律 2 间断 3 不服药 1无 2有 3 无变化 4 加重

□ □ □ □ □

1 痊愈 2 好转

1 稳定

2 基本稳定 1否 2是 原因： 机构及科室： 药物 1:

3 不稳定

是否转诊

用法：每日(月) 用法：每日(月) 用法：每日(月)

次 次 次

每次剂量 每次剂量 每次剂量

mg mg mg

用药情况

药物 2: 药物 3:

1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 康复措施 □/□/□ 下次随访 日期 年 月 日 随访医生签名

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填表说明

1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。 2．自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。

自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。 自知力缺失：患者否认自己有病。 3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。

轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。

肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。

肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。

4．实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。

9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。

10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。 11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。