居民健康档案 个人基本信息表(5)

居民健康档案

2 型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 姓名：随访日期 随访方式 1 无症状 2 多饮 3 多食 4 多尿 5

视力模糊 6 感染 7 手脚麻木 8 下肢浮肿 血压(mmHg) 体重(kg) 体 体质指数 征 足背动脉搏动 其 他 日吸烟量 日饮酒量 运 动 1 未触及 2 触及 □ 1 未触及 2 触及 □ 1 未触及 2 触及 □ 1 未触及 2 触及 □ / / / / 1 门诊 2 家庭 3 电话□/□/□/□/□/□/□/□

编号□□编号□□-□□□□□ □□□ 1 门诊 2 家庭 3 电话□/□/□/□/□/□/□/□

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1 门诊 2 家庭 3 电话□/□/□/□/□/□/□/□

□

1 门诊 2 家庭 3 电话□/□/□/□/□/□/□/□

□

其他

其他

其他

其他

症 状

生 活 方 式 指 导

/ / 次/周 次/周 /

支 两 分钟/次 分钟/次

/ / 次/周 次/周 / □ □

支 两 分钟/次 分钟/次

/ / 次/周 次/周 / □ □

支 两 分钟/次 分钟/次

/ / 次/周 次/周 / □ □

支 两 分钟/次 分钟/次

主食(克/天) 心理调整 遵医行为 空腹血糖值

1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差

1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差

1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差

1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差

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mmol/L 糖化血红蛋白 检查日期： 月 % 日

mmol/L 糖化血红蛋白 检查日期： 月 % 日

mmol/L 糖化血红蛋白 检查日期： 月 % 日

mmol/L 糖化血红蛋白 检查日期： 月 % 日

辅 助 检 查

其他检查*

服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 此次随访分类

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4并发症 □ □ □

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4并发症 □ □ □

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4并发症 □ □ □

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4并发症 □ □ □

药物名称 1 用 用 药物名称 2 用 药 药物名称 3 情 况 胰岛素 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg

转 诊

原

因

机构及科别 下次随访日期 随访医生签名

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2 型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 姓名：随访日期 随访方式 1 无症状 2 多饮 3 多食 4 多尿 5 视力模糊 6 感染 7 手脚麻木 8 下肢浮肿 血压(mmHg) 体重(kg) 体 体质指数 征 足背动脉搏动 其 他 日吸烟量 日饮酒量 运 动 1 未触及 2 触及 □ 1 未触及 2 触及 □ 1 未触及 2 触及 □ 1 未触及 2 触及 □ / / / / 1 门诊 2 家庭 3 电话□/□/□/□/□/□/□/□

编号□□编号□□-□□□□□ □□□ 1 门诊 2 家庭 3 电话□

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1 门诊 2 家庭 3 电话□/□/□/□/□/□/□/□

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1 门诊 2 家庭 3 电话□/□/□/□/□/□/□/□

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其他

其他

其他

其他

症 状

生 活 方 式 指 导

/ / 次/周 次/周 /

支 两 分钟/次 分钟/次

/ / 次/周 次/周 / □ □

支 两 分钟/次 分钟/次

/ / 次/周 次/周 / □ □

支 两 分钟/次 分钟/次

/ / 次/周 次/周 / □ □

支 两 分钟/次 分钟/次

主食(克/天) 心理调整 遵医行为 空腹血糖值

1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差

1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差

1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差

1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差

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mmol/L 糖化血红蛋白 检查日期： 月 % 日

mmol/L 糖化血红蛋白 检查日期： 月 % 日

mmol/L 糖化血红蛋白 检查日期： 月 % 日

mmol/L 糖化血红蛋白 检查日期： 月 % 日

辅 助 检 查

其他检查*

服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 此次随访分类

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4并发症 □ □ □

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4并发症 □ □ □

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4并发症 □ □ □

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4并发症 □ □ □

药物名称 1 用 用 药物名称 2 用 药 药物名称 3 情 况 胰岛素 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg

转 诊

原

因

机构及科别 下次随访日期 随访医生签名

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填表说明

1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次 …… 此处隐藏：1567字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……