居民健康档案个人基本信息表(2)

时间：2025-05-11

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健康体检表

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体巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 1 未触及 2 锁骨上 2是 3 腋窝 4 其他 □ □ □ □ □ 3 绝对不齐 □ □ □ □ □ □ □ 4 双侧对称 □ □ 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 1 未及异常 2 触痛肛门指诊* 乳腺* 外阴* 阴道* 妇宫颈* 科宫体* 附件* 其他* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 血常规* 其他____________________________________ 尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________ 尿常规* 其他____________________________________ 尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 辅助检查肝功能* 大便潜血* 1 阴性 2 阳性血清谷丙转氨酶白蛋白结合胆红素血清肌酐肾功能* 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L g/L µmol/L µmol/L 血尿素氮 mmol/L U/L 血清谷草转氨酶总胆红素 U/L µmol/L □ 1 未见异常 1 未见异常 2 异常 2 异常 □ □ 1 未见异常 2 异常 □ 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 1 未见异常 1 未见异常 2 异常 2 异常 □/□/□/□ □ □ 3 包块 4 前列腺异常 5 其他 □ 淋巴结

桶状胸：1 否肺

呼吸音：1 正常 2 异常罗音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他次/分钟 2有心律：1 齐 2 不齐

心

脏

心率杂音：1 无

腹

部

压痛：1 无 2 有包块：1 无 2 有肝大：1 无 2 有脾大：1 无 2 有移动性浊音：1 无 2 有

下肢水肿

1无

2 单侧

3 双侧不对称

空腹血糖*

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总胆固醇血脂*

mmol/L

甘油三酯 mmol/L mmol/L

mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇血清高密度脂蛋白胆固醇

糖化血红蛋白* 乙型肝炎

1 阴性 2 阳性表面抗原* 眼底* 1 正常 2 异常

□

心电图* 胸部 X 线片* B 超*

1 正常 2 异常

□

1 正常 2 异常 1 正常 2 异常

□

□ 1 正常 2 异常 □

宫颈涂片*

其

他* 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 2 基本是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾

向是 □ □ □ □ □ □ □ □ □

平和质气虚质阳虚质中医阴虚质体质痰湿质辨识湿热质 * 血瘀质气郁质特秉质脑血管疾病

1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 6 其他肾脏疾病 6 其他 1 未发现 2 心肌梗死现存心脏疾病 6 心前区疼痛 7 其他主要健康血管疾病问题 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障眼部疾病 5 其他神经系统疾病 1 未发现 2 有其他系统疾病 1 未发现 2 有住院住院史入/出院日期5

□/□/□/□/□

1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 □/□/□/□/□ 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭 □/□/□/□/□ □/□/□

1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他

□/□/□

□ □ 原因医疗机构名称病案号

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治疗情况

/ / 建/撤床日期家庭 / 病床史 / 服药依从性药物名称用法用量用药时间 1 规律 2 间断 3 不服药 1 原因医疗机构名称病案号

2 主要用药 3 情况 4

名称非免疫规 1 划预防接 2 种史 3

接种日期

接种机构