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《跟痛症诊治进展》

跟痛症诊治进展

作者：崔海峰，苗旭漫，徐 爽，林延军，郭 晶 作者单位：中国人民解放军第208医院骨三科，吉林 长春

【关键词】 跟痛症；手术治疗；非手术治疗

跟痛症是站立工作者、运动员及老年的常见病，由跖筋膜慢性损伤炎症、退变等引起，是骨科常见的疾病，属祖国医学"痹证"范畴，多因年老肝肾亏虚，筋骨失养，复感风寒湿邪或因慢性损伤，伤及筋骨，导致气血瘀滞，痰淤内阻，其病程缠绵，久病伤肾人络，入侵于骨，致跟骨关节活动受损而成。其同义名有跖筋膜炎、足跟痛等。近年来随着生活水平提高，肥胖症人数增多，跟痛症也逐渐增多并日趋年轻化。跟痛症的诊断与治疗也有长足的进展。

1 一般资料

解剖［1］：跟骨结节外侧是趾展小肌、趾短屈肌的起点；结节内侧是屈趾短肌、跖筋膜的起点。跖筋膜是很厚的筋膜，到足前方变宽、并分为五束，并被横向的纤维串连与各趾连在一起。其深部为外跖神经、动脉。胫神经进入足部后丹为内跖神经、外跖神经内跖神经走向跟骨脂肪垫内。外跖神经又分浅枝与深枝，支配展小趾肌，此神经常在拇展肌深筋膜与跖方肌内侧头内下缘之间受到卡压．另外跟

骨骨刺也可压迫内跖、外跖神经之分枝，慢性刺激导致跖筋膜炎、造成顽固性跟痛。

2 病因和机制

①外伤学说，Vasavada称在CT片上可见到应力骨折。休息、停止运动、减少运动量或减缓运动速度可缓解疼痛。系直接多次微损伤积累而成。②足跟内高压，Massab认为跟骨痛是由于血液动力学有密切关系，在足跟受损伤时引起无菌性炎症，骨内静脉回流障碍，瘀血、缺氧、间质水肿而致骨内压增高引起疼痛。他报告用跟骨钻孔术减压治疗有效。③神经根卡压，Przuluki指出趾展小肌之支配神经枝周围纤维化(外跖神经的一枝)是促成跟痛的原因。即由于内跖、外跖神经枝受到周围软组织慢性炎症的卡压造成症状。故常将跖筋膜炎作为足跟痛的病名。④老化，Prichasub称是正常老年化过程，即中年后体重增加。导致足跟部软组织纤维化、退行性变，与平跖足也有关。⑤骨刺，Mann认为是跟骨结节前淘的骨刺形成后的慢性刺激，在跟骨刺切除时亦间接缓解了神经枝的压迫。⑥足的异常结构如外翻足可产生跟骨内侧结节的牵扯引起疼痛，平跖也是原因之一［3］。⑦与某些疾病有关如痛风、类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮Reiter综合征、周围神经炎、腰椎间盘后凸症等，应作相应检查。⑧炎症如跟骨的滑囊炎、腱膜炎、肌腱炎、骨膜炎等。作者认为Tauz卡压刺激了外跖神经枝是产生足跟痛的原固较有理，如松解跖筋膜可获得疗效。⑨骨质疏松有着密切的联系，治疗时要兼顾骨质疏松，才能根治，减少复发。

关于跟骨刺的问题仍有争论，跟骨痛病人的X片仅50%有骨刺。已有研究证明足跟痛与跟骨骨刺无关。Duvries提出有二种类型的骨刺：①小的水平位骨刺，在非负重区可无症状。②垂直位负重型才可引起症状。

3 临床症状

病史缓起，通常无急性外伤史，疼痛在跟骨内侧结节处或足跟底部痛，早晨痛、运动量加大或跑跳时加重痛。检查时局部无肿胀，压痛多在足跟底部，跟骨侧位X片可见跟骨刺，某些人有跟痛但无骨刺。患者诉疼痛呈灼痛状，未经治疗者逐渐加重，尤其在负重或走楼梯后。在运动员可发生于跳、跑后，多不能再跑、跳。一些患者局部有肿胀及压痛。

体征：压痛点局限在跟骨内侧结节，沿跖筋膜的中央及外侧部也有压痛，负重时加剧。在被动牵扯跖筋膜时可加重症状，跖筋膜很紧张及增厚。

4 鉴别诊断

①跟骨囊肿摄X线片可除外。②跟骨的应力骨折压痛在跟骨体部后方，X线片及CT冠状位可除外。③跖管综合征灼痛可放射至足趾跖面，合井灼性神经痛、感觉过敏、运动及感觉障碍如Tinel's征阳性，可提示神经卡压。④全身性疾病，如全身性狼疮、痛风、强直性脊柱炎、Reiter's病等，可作血液生化检查除外。⑤老年人灼性跟痛多因足血供不足；⑥高弓足足跟过度旋前，足纵弓加高。

放射学检查：足跟侧位片可见跟部骨刺或钙化阴影，骨刺有

时在非负重区。值得注意的是许多有骨刺者井无跟痛，Rubin作了461例X线片见125倒有骨刺而无跟痛。而Tauz作了100例无跟痛病，其中16例有骨刺。

同位素骨扫描在跟痛症的诊断及疗效评估中有较大的临床意义，99mTc—MDP骨扫描诊断52只患足，其表现为跟骨结节前内侧区同位素吸收增加，阳性率高达98％，而正常对照组检查无1例阳性，经治疗后症状消失的患者复查骨扫描也显示正常［7］。 5 治疗

5．1 非手术治疗：多数病人可先用下列方法进行治疗，可单独使用至少半年。

①休息停止运动，减轻运动或减缓运动速度。②理疗：光疗；球疗；离子透入。③超声［4］：超声波治疗的机械作用可产生微细的按摩作用．以及继发的热作用和理化作用，可以软化组织、增强渗透、促进循环，有利于足部软组织炎症的消散，从而起到消炎镇痛作用可能足底部的皮肤较厚较硬，超声波的治疗剂量较其他部位大，治疗剂量均达2W／cm2。④冲击波［5］：体外震波碎石机于20世纪90年代初开始用于治疗跟痛症,并取得了满意的疗效，总的有效率达80％以上，满意率达60％以上，而几乎没有治疗后症状加重者，此方法安全，可多次应用，几乎没有并发症，也不影响个别疗效较差的病例的手术和其他治疗方法。⑤局部封闭：痛点阻滞治疗。⑥中医药疗法：强骨行军散熏泡［6］；补肾健骨方配合外洗［7］；盘龙针治疗；小针刀治疗；药醋熏洗治疗；穴位治疗：如：阿是穴隔姜灸治疗［8］；涌

泉穴位注射治疗。⑦药物：口服非甾类抗炎镇痛药如散利痛、优布芬、芬必得等。

5．2 手术治疗：足跟痛的手术方法较多，一般根据病因针对解决，但有的手术方法尚有争论。较常用的方法有：

5．2．1 跖腱膜切断与跟骨骨刺切除［9］：沿跟骨内缘，内踝前下方，足底平面上方1cm处，行平行于足底的切口长约3～4cm，分离皮下脂肪，显露跟骨跖面，分离出跖腱膜，予以切断。对有跟骨刺则以骨刀贴紧骨刺根部切除跟骨内侧结节处的骨刺。

5．2．2 跟骨钻孔减压［10］：沿跟骨外侧自外踝后方至外踝前下方行3～4cm弧形切口，切开皮肤、皮下组织与骨膜，以骨膜剥离器行骨膜下剥离，显露跟骨外面骨皮质，用直径3mm钻头沿骨皮质垂直方向钻孔4～5个，并穿过对侧骨皮质。

5．2．3 胫后神经跟骨内侧支切断［9］：沿胫骨内缘与跟腱之间行3～5cm长纵向切口，其下端平内踝下方1cm，切开皮肤与皮下组织，显露胫后血管神经束，在躅长屈肌与趾长屈肌间分离出胫后神经跟骨内侧支，并沿其走行分离至其进入跟骨处，将其进入跟骨处切断，并切除1cm。

5．2．4 有跖管综合征者宜打开跖管，有利于松解至展趾小肌的神经枝：①足的异常结构宜矫正，如外翻足常固骨内侧有牵拉致痛。Mitchel推荐作跟骨下沉截骨术(Sinking Osteotomy)，使跟骨内侧变平坦，以减少局部刺激及滑囊形成，并支托足弓。②跟骨内侧结节切除，Snook称跟下脂肪垫失去抗压性增加了跟骨内侧的负重性，

一些病人疼痛在跟骨内侧结节嫩处，但无骨刺，治疗有效。③放松神经卡压，Baxter认为跟痛足继发于神经枝的卡压，通常是支配外展趾小肌的混合枝，生理上有变异，它也是胫后神经或外跖神经的一枝，此神经到跖筋膜及跟骨刺处，他作了外侧神经松解术，有32例有效。④综台手术方法［10］：在止血带下作4cm长跟内侧切口，在足底上2cm与跖筋膜平行，在甲状拉钩牵引下可觅得紧张的跖筋膜，它附在跟骨结节的前内方及跟骨外侧面，跖筋膜与展趾小肌、屈拇短肌、拇展肌起混合在一起，可切断并向远端剥离。跟骨骨赘可用咬骨钳咬去，骨锉锉平，皮肤逐层缝合。术后宜抬高患肢，不负重3周，3月后可运动。但应注意的并发症是预防感染；足跟麻木如不作外侧及足底切口可预防。在非手术治疗无效时，应考虑手术疗法，多数疗效较佳。

【参考文献】

［1］ 谭福生,汪泽宽.跟痛症［J］.中国矫形外科杂志，1995，9（11）：201.

［2］ Prichzsub S,Mechorth.The relationship of pes planus and calcan eal spur to plantar heel pain［J］.Clin Orthop，1994，306:192. ［3］ 王昌海.骨扫描在跟痛症诊断中的临床意义［J］.中国矫形外科杂志，1998，5（6）：508.

［4］ 赵力力,肖锋.超声波治疗跟痛症［J］.中华物理医学与康复杂志,2004,6（2）:124.

［5］ 王 海，李 均，刘 流，等.体外震波治疗跟痛症［J］.中华外科杂志，2003，41（1）:57.

［6］ 蔡少峰.强骨行军散熏泡治疗跟痛症44例［J］.时珍国医国药,2006,17（2）:2477.

［7］ 陈一凡，谭少明.补肾健骨方配合外洗治疗跟痛症67例临床观察［J］.江苏中医药,2004,25（1）:29

［8］ 杨运宽,胡幼平,荣海波.隔姜灸治疗跟痛症37例［J］.中国针灸,2006,26（6）;405.

［9］ 陈聚伍,鲍 恒,孙保国.顽固性跟痛症手术方法选择［J］.中国矫形外科杂志,2005,13（13）:1032.

［10］ Lester DK,Buchanan JR.Surgical treatment of plantar fscitis［J］.Clin Orthop，1984，186：202．

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