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腹膜透析新理论、新技术、新进展学习班

腹透病人的营养治疗及其监测

上海第二军医大学附属长海医院肾内科 袁伟杰

正确评价透析患者的营养状态，早期发现并纠正营养不良对降低死亡率、提高患者生活质量有重要的意义。

下面对于透析病人营养不良的描述中正确的是 ？ A 腹透病人的蛋白质丢失主要是白蛋白的丢失 B 腹透病人一般不存在维生素的丢失 C CAPD病人氨基酸丢失量与血透相同

终末期肾病患者体内代谢已经发生了很大的变化，突出地表现在蛋白质合成减少，分解代谢增强，加上透析前长期的饮食限制，已使机体处于营养不良的状态。当进入透析治疗状态后，机体对蛋白质和能量等营养物质的需求量更是明显增加，往往使机体难以适应，因而更易导致营养不良的发生。

一、腹透病人的营养代谢特点

据统计，腹膜透析病人营养不良的发生率很高，据统计占18%~56%，主要表现为蛋白质性营养不良。还有许多病人有亚临床状态的营养不良，如肌肉碱溶解性蛋白含量下降、体内总氮含量下降、血浆和肌肉氨基酸成分异常。营养不良的发生不仅与患者的死亡率增高有关，也是影响患者预后的重要因素。营养不良又可以导致患者免疫功能低下，频发感染，而感染本身是慢性肾衰患者死亡的重要因素。

透析前营养不良的发生，主要与尿毒症毒素有关。而进入透析阶段后，虽然透析治疗本身能降低尿毒症毒素的浓度，改善患者的生活质量，在进入透析阶段的初期能够改善部分病人的营养状态，但往往随着透析的进行甚至会加速营养状况的恶化。因此，透析病人的营养管理显得尤为重要。正确评价透析患者的营养状态，早期发现并纠正营养不良对降低死亡率、提高患者生活质量有重要的意义。

早在1923年Ganter就提出腹透析的临床应用，但直至60年代早期才将其用于慢性肾衰病人的长期治疗。当年进行的腹透虽然可短暂改善尿毒症症状，但长期间歇性腹透常伴渐进性组织消耗与营养不良。主要与残肾功能逐渐下降、透析不充分和营养物质的摄入不足有关。1976年Popovich

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和Moncrief首次提出持续不卧床腹膜透析(CAPD)概念，CAPD较间歇性腹膜透析有其改善营养状况的优势：①因连续透析而保持稳定的代谢水平和体液状态。②增加小分子特别是中分子溶质的清除。③改善代谢性酸中毒。④预防严重的电解质紊乱，如高钾血症与高钠血症。⑤可持续性供给能量。但CAPD也有若干影响分解代谢的因素，如腹胀影响食欲、小分子溶质清除不足、透析液中丢失蛋白质与氨基酸及腹膜炎等。另外，透析液中持续糖（100～200克/天）与乳酸的吸收可诱发或加重高糖血症、高胰岛素血症、高甘油三酯血症以及其他代谢异常。除慢性肾衰本身扰乱代谢与营养状况外，这些因素均可加重营养不良与消瘦，使机体易于感染，难以康复，增加发病率与死亡率。

二、蛋白能量营养不良的原因

（一）厌食和能量摄入不足

CAPD患者食欲常常下降，以至蛋白质和热卡摄入不足。大部分CAPD患者摄入的蛋白质量远低于推荐量。CAPD患者蛋白质需要量增加，提供足够热卡对充分利用蛋白质至关重要。尽管CAPD患者每天从透析液中可吸收100～200g葡萄糖（平均8Kcal/Kg·d），但多数患者每天的总热卡摄入仍不到35Kcal/kg。（附表1）

（二）透析不充分

厌食、恶心与呕吐是重度尿毒症患者的常见症状，维持性透析开始后，患者食欲有所增加，说明透析可清除引起厌食的尿毒症毒性物质，透析不充分必然引起CAPD患者食欲不振。

临床研究表明，透析开始时残余肾功能维持越高，营养状态越好。在开始进入透析状态的前6个月，随着透析量的增加，有关营养的参数值相应升高。在以后6～18个月期间，由于残余肾功能的丢失，透析剂量趋于减少，营养状态下降。

（三）腹部饱胀感

腹膜透析液的低pH和高渗透压影响胃排空并引起腹部不适和食欲抑制，由透析液中吸收的渗透性物质也可使患者食欲减退。CAPD患者上消化道症状常见，胃排空延缓，此在糖尿病患者尤为明显。表1：透析病人厌食的原因

（四）透析液中蛋白质与氨基酸丢失

CAPD患者每天自透出液中丢失的氨基酸为1.2～3.4g，其中30%为必需氨基酸。持续性丢失蛋白质是腹膜透析的的主要缺点，平均丢失量约5～15

g/d，其中白蛋白是主要成分，占总量的50%～65%。

（五）代谢性酸中毒

代谢性酸中毒是刺激蛋白质分解的重要因素，纠正代谢性酸中毒可改善非透析尿毒症患者氮平衡。

（六）反复腹膜炎和其它感染

尿毒症患者免疫功能低下，容易并发各种感染，这一异常在透析治疗后并不能得到显著改善，因此，腹膜透析患者常合并感染，从而增加机体的分解代谢。此外，腹膜炎时患者自发性减少能量和蛋白质摄入，加之炎症反应刺激分解代谢更加重蛋白质消耗，因此 …… 此处隐藏：1584字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……