第6 章

外科水、电解质和酸碱平衡失调Fluid-electrolytes Disturbance and Acid-base Imbance in Surgery

吴 肇 汉 复旦大学附属中山医院

概述

正常体液容量、渗透压、电解质-重要意义 体液量(占体重)- 男性：60% 女性：50%

新生儿：80%

体液- 细胞内液：占体重35% 40% 细胞外液：占体重20%,其中 组织间液 15% 血浆 5%

概述(续)

无功能细胞外液-对体液平衡作用小 结缔组织液 脑脊液 关节液 消化液消化液- 大量丢失，会使体液发生明显变化

概述(续)离子成分 细胞外液 细胞内液

阳离子阴离子

Na+Cl- HCO3- 蛋白质

K+

Mg2+

HPO42+ 蛋白质

血浆渗透压-290~310 mOsm / L

From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed

钠钾ATP酶作用示意图 (维持细胞外高钠，细胞内高钾)

血容量、渗透压调节

体液渗透压- 下丘脑-垂体-抗利尿激素系统

血容量- 肾素-醛固酮系统 存在双重失调时- 优先保持和恢复血容量

体液酸碱度(pH)

主要的缓冲系统- HCO3- / H2CO3 关键是两者的比值- HCO3- : H2CO3 24mmol/L : 1.2mmol / L = 20 : 1 = 7.4 肺的调节作用

肾的调节作用

体液代谢失调水、钠代谢紊乱- 等渗性缺水(isotonic dehydration) 低渗性缺水(hypotonic dehydration) 高渗性缺水(hypertonic dehydration) 水中毒(water intoxication)

其他电解质代谢异常-↓或↑ 钾 钙 镁

磷

等渗性缺水

急性缺水，混合性缺水 外科常见- 消化液急性大量丢失(瘘、吐) 细胞外液(包括循环血量)迅速减少- 容量不足、休克，代谢性碱中毒 血Na+ 正常

等渗性缺水的治疗消除病因 平衡盐溶液、等渗盐水 iv gtt 平衡液更合理(含Cl- 量，mmol / L)- 生理盐水 154 平衡液 103 (血浆 100 6) 监测- P BP

CVP

PAWP

低渗性缺水慢性缺水，继发性缺水；失钠 > 缺水 外科常见- 长期胃肠减压引流；大创面渗液 临床表现-随缺水程度加重而显著 神经精神症状、容量不足、休克 血Na+ 降低

低渗性缺水的治疗病因治疗 含盐溶液、胶体液 iv gtt

补钠的计算公式实用价值小- (血钠正常值-血钠测得值) 体重(kg) 0.6(0.5) 兼顾治疗- 代谢性酸中毒：NaHCO3 ivgtt 低钾：尿量 > 40ml / h 之后

高渗性缺水

原发性缺水；缺水 > 失钠 外科常见- 食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗 临床表现-随缺水程度加重而显著 口渴、神经精神症状、尿少 血Na+ 升高；尿比重高

高渗性缺水的治疗病因治疗 葡萄糖溶液、等渗(低渗)液 iv gtt

补液计算公式(ml)实用价值小- (血钠

测得值-血钠正常值) 体重(kg) 4

输液原则- 当天给予 1 / 2 ,次日再补 后阶段仍需适量补充 Na+ 及 K+

水中毒稀释性低血钠- 抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多

急性水中毒的表现- 脑细胞肿胀、颅内压升高所致各值均降低- RBC; Hb; Hct;

水中毒的治疗

停止水分摄入 利尿 病因治疗- 疼痛 失血 休克 大手术

抗利尿激素分泌↑