抗血小板致消化道损伤的防治

抗血小板药物消化道损伤 的预防与治疗

大量临床研究已证实抗血小板治疗对血栓栓塞性

疾病一级和二级预防的益处。 目前小剂量阿司匹林(75~150 mg/d)广泛用于冠

心病、脑血管疾病和外周动脉疾病的治疗，尤其对急性冠状动脉综合征(ACS)和植入药物洗脱支架

(DES)的患者，双联抗血小板治疗[阿司匹林联合二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂(如氯吡格雷)]更为

重要。

抗血小板药物是一柄“双刃剑”; 阿司匹林通过抑制环氧化酶，一方面抑制血小板 活化和血栓形成，另一方面损伤消化道黏膜，导 致溃疡形成和出血，严重时可致患者死亡； 其他抗血小板药物如氯吡格雷也能加重消化道损 伤，联合用药时损伤更为严重。

抗血栓药物广泛应用于心脑血管疾病防治，即 使小剂量阿司匹林也可能增加消化道损伤危险； 研究显示：二磷酸腺苷受体拮抗剂(氯吡格雷) 与阿司匹林(100mg)导致消化道出血的危险 相似，相对危险分别为2.7和2.8。 氯吡格雷与阿司匹林联合使用时，消化道出血 的发生率明显高于单用一种抗血小板药物。

阿司匹林致消化道损伤的机制 1.局部作用：阿司匹林对消化道黏膜有直接刺激 作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏 膜的疏水保护屏障；在胃内崩解使白三烯等细胞 毒性物质释放增多，进而刺激并损伤胃黏膜；也 可损伤肠黏膜屏障。 2.全身作用：阿司匹林可使环氧化酶(COX)活性 中心的丝氨酸乙酰化，抑制胃黏膜的COX-1和COX2活性，导致前列腺素(PG)生成减少。PG主要调控 胃肠道血流和黏膜的功能。PG生成减少是阿司匹 林引起胃肠道黏膜损伤的主要原因。

氯吡格雷致消化道损伤的机制 ADP受体拮抗剂 该类药物通过阻断血小板膜上的ADP受体发挥 抗血小板作用。与阿司匹林不同，ADP受体拮抗 剂并不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍 生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子， 从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。

ADP受体拮抗剂可加重已存在的胃肠道黏膜 损伤，包括阿司匹林、NSAIDs以及幽门螺杆菌 (Hp)感染导致的消化道损伤。

本节要点：阿司匹林导致消化道损伤的机制 包括局部作用和全身作用，而ADP受体拮抗 剂可阻碍已受损消化道黏膜的愈合。

抗血小板药物所致消化道损伤的临床表现 阿司匹林的不良反应以消化系统为主，其中以上消化道损 伤更常见。近年发现，接受双联抗血小板治疗并且多数联 合应用PPI的患者，下消化道出血的发生率明显高于上消 化道出血。

1.常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、 呕血、黑便等。2

.常见病变：消化道黏膜糜烂、溃疡、威胁生命的消 化道出血及穿孔，以及较少见的肠狭窄等。

抗血小板药物所致的消化道损伤的 特点

1.发生时间 消化道副作用与用药时间有关 服药后1月至1年内为消化道损伤的高发阶 段，3个月时达高峰。

2.与剂量的关系 在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不 随剂量增加而增加，但消化道损伤风险却 随剂量加大而明显增加。 分析显示，服用阿司匹林剂量>200mg/d的 患者与<100 mg/d的患者比较总出血事件 发生率增加了3倍。因此，建议长期使用阿 司匹林时应选择最低有效剂量(75~100 mg /d)。

小剂量阿司匹林也可导致消化道损伤。平均每 5000例接受阿司匹林治疗的患者中出现1例呕血，

而导致致命性消化道损伤比例很低。

3.与剂型的关系 消化道副作用与阿司匹林剂型无关 肠溶片较平片对胃粘膜的直接损伤作用明

显降低，但没有临床证据表明应用泡腾片或者肠溶片能明显降低阿司匹林消化道损 伤的危险。(无统计学差异)

4.与年龄的关系 老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高 危人群，年龄越大，危险越大； 低剂量阿司匹林相关的上消化道出血风险 随年龄增长而增加(年龄每增加1岁，消化道 出血发生率增加2.3%)。而抗血小板药物治 疗又以老年人居多，且疗效肯定，在使用 时应权衡利弊。

5.与Hp感染的关系 Hp感染可加重阿司匹林的消化道损伤作用。 使用阿司匹林的Hp阳性者发生十二指肠溃 疡的0R值为18.5,发生胃溃疡的0R值为2.3, 根除Hp可降低有溃疡出血病史患者溃疡复 发的风险。 因此，在开始长期抗血小板治疗之前，建 议有条件的患者应检测并根除Hp。

6.联合用药： 抗血小板药物联合应用或抗血小板药物与 抗凝药物联合使用会使上消化道出血的风 险增加2~7倍。 ADP受体拮抗剂(如氯吡格雷)可加重消化道损伤，与单 用阿司匹林相比双抗治疗消化道出血率增加。

ACS患者往往需联合使用多种抗血小板和 (或)抗凝药物，此时尤其应注意消化道损伤 风险的评估与预防。