珠海市社会基本医疗保险定点 医疗机构医疗服务协议 (门诊类)

一、协议背景《中华人民共和国社会保险法》 中华人民共和国社会保险法》 《珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构管 理办法》 理办法》

二、协议内容第一条 甲乙双方应认真贯彻执行国家、 省、市有关医疗保险、生育保险、医疗救 省、市有关医疗保险、生育保险、医疗救 助的政策及各项配套规定。

第二条 甲乙双方应引导参保人员和医务人 员自觉遵守医疗保险、生育保险及医疗救 助的各项规定。甲乙双方有权向对方提出 合理化建议，有权检举和投诉对方工作人 员的违法违规行为。 第三条 甲方负责对乙方进行医疗保险、生 育保险、医疗救助政策及相关政策法规的 培训，并及时通报其变化情况。乙方应及 时组织学习，准确掌握相关政策规定。

第四条 乙方作为社会基本医疗保险的定点医疗机 构，应当遵守国家、省、市有关人力资源和社会保 障的法律、法规及政策规定，与员工签订劳动合同， 社会保险参保率100%。 社会保险参保率100%。 乙方必须有一名管理人员负责医疗保险、生育 保险、医疗救助工作，并配备专(兼)职人员具体 落实有关工作。 第五条 乙方应配备不少于3名的执业医师、不少于 乙方应配备不少于3 3名的执业护士、不少于1名的药学技术人员(不提 名的执业护士、不少于1 供药学服务的不作要求),且第一注册执业地址为 本单位，并将在本单位注册、具备处方权的医师报 甲方备案。医师名单有变动的，应及时告知甲方。

第六条 乙方依据国家有关法律法规、政策规 定及本协议为参保人员提供医疗服务，应制定 相应措施，加强内部管理，为参保人员就医提 供便利服务。 第七条 乙方应在本单位显要位置悬挂符合甲 方要求的定点医疗机构标牌，设置社会保险政 策宣传栏，及时将医疗保险、生育保险及医疗 救助的主要政策及规定向参保人员公布，并公 布人力资源和社会保障咨询投诉电话：12333。 乙方应自行维护并妥善保管定点医疗机构 标牌，不得伪造、转让或损毁，丢失或意外损 毁应及时悬挂新牌。

第八条 乙方必须配置相应的电子信息化设 备，安装符合药品目录分类设置及医疗保 险收费规定的软件系统，与甲方实行联网 结算，能按规定打印发票及消费明细单。 乙方联网结算及收费系统应按相关规 乙方联网结算及收费系统应按相关规 定设置，不允许通过“西药费” 定设置，不允许通过“西药费”、“治疗 费”或套用医疗项目等形式直接输入金额 进行刷卡或结算，应在消费名称一栏录入 具体的消费项目。

第九条 乙方在提供药

品目录范围内的药品时， 其价格不得高于国家、省、市物价等部门规定 的最高限价。医疗服务项目及收费标准应符合 《珠海市非营利性医疗机构医疗服务价格》的 珠海市非营利性医疗机构医疗服务价格》 规定。 第十条 乙方有责任为甲方提供与医疗保险、生 育保险、医疗救助有关的材料和数据。甲方如 需采取调阅、记录、复印、照相、录像、录音 等方式收集参保人员有关医疗情况和资料、询 问当事人等，乙方应予以合作。

第十一条 乙方在诊疗过程中应严格执行首诊 负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治 负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治 疗、合理用药，不断提高医疗质量。 第十二条 乙方应坚持“以病人为中心”的服 乙方应坚持“以病人为中心” 务准则，热心为参保人服务。参保人投诉乙方 工作人员态度恶劣且经查实的，乙方应按有关 规定严肃处理。 第十三条 乙方应严格按规定为就诊的参保人 建立门诊病历，参保人的就诊记录及其相关就 建立门诊病历，参保人的就诊记录及其相关就 医资料应清晰、准确、完整、真实。

第十四条 乙方应使用由国家、省、市规定式 样的处方、发票，属于门诊特定病种及门诊统 筹联网结算(下称门诊联网结算)的处方、发 票、POS机小票等就医资料应设专人管理单独 票、POS机小票等就医资料应设专人管理单独 存放，并至少保存2年备查。 存放，并至少保存 备查。 第十五条 乙方与甲方实行门诊联网结算时， 乙方必须认真核对参保人的身份，发现就诊人 所持证件与本人不符的，应拒绝按医疗保险结 所持证件与本人不符的，应拒绝按医疗保险结 算，并登记相关证件号码，及时告知甲方。

第十六条 乙方实行门诊联网结算时，应准 确录入相关资料，并于当天传至甲方。甲方 确录入相关资料，并于当天传至甲方。甲方 对乙方上传的资料，应及时审核，按月及时 支付结算费用。属于参保人个人负担的医疗 费用由乙方收取，并向参保人提供收费发票 及收费明细单。 乙方必须认真核对上传数据，发现问题 应于当月月底前及时反馈给甲方。 应于当月月底前及时反馈给甲方。

第十七条 需要参保人个人自费的医疗服务项目乙方 必须在联网结算前告知参保人或其家属，征得其同意 后由参保人或其家属在医疗机构存档的处方背面签字。 后由参保人或其家属在医疗机构存档的处方背面签字。 第十八条 乙方应允许参保人持本医疗机构医生所开 具的处方到其它定点单位外购药品，不得干涉参保人 的购药行为。外购药品的处方应书写规范，药品名称 应当使用规范的中文名称书写，字

迹工整，并加盖乙 应当使用规范的中文名称书写，字迹工整，并加盖乙 方证明印章。 方证明印章。 第十九条 参保人在我市其他定点医疗机构所做检查 的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第二十条 乙方应每半年按《珠海市社会基本医疗保 乙方应每半年按《 险定点医疗机构日常检查评分表(门诊类或门诊统 筹类)》 筹类)》的内容进行自查，并将自查结果按时上交 至甲方。乙方出现违规行为的，甲方按规定扣减乙 方日常检查得分。日常检查得分按50%的比例计入 方日常检查得分。日常检查得分按50%的比例计入 乙方医疗保险工作年度考核评分。年度考核评分与 乙方医疗保险质量保证金挂钩。医疗保险质量保证 金按被考核年度乙方医疗保险结算费用(含医疗保 险个人账户消费额)的4%计算。 险个人账户消费额)的4%计算。 第二十一条 乙方联网结算时，未在规定时间内准确 乙方联网结算时，未在规定时间内准确 上传发票号码或未按规定录入具体消费明细的医疗 上传发票号码或未按规定录入具体消费明细的医疗 费用，甲方不予支付，已支付的费用予以追回。

第二十二条 乙方发生的以下医疗费用甲方不予支付， 已支付的费用按5 已支付的费用按5倍追回，同时按规定扣减乙方日常 检查得分，必要时通报相关主管部门： (一)协助冒用他人身份或盗用他人身份所发生 的门诊联网结算费用。 (二)出售假药(包括无进口药品注册证或医药 产品注册证的进口药品)、劣药的费用及因此而发生 的相关医疗费用。 (三)《医疗机构执业许可证》 (三)《医疗机构执业许可证》被吊销之日起所 发生的费用。 (四)执业地址(社区卫生服务机构变更及因政 府拆迁原因变更的除外)变更之日起所发生的费用。 府拆迁原因变更的除外)变更之日起所发生的费用。

第二十三条 乙方发生的以下医疗费用甲方不予支付， 已支付的费用按2 已支付的费用按2倍追回，同时按规定扣减乙方日常 检查得分，必要时通报相关主管部门： (一)由于医疗事故及后遗症发生的费用。 (二)所售药品价格或医疗服务价格高于物价主 管部门定价的差额部分费用。 (三)处方或外配处方的用药种类、用量未按照 《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53 处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53 号)要求开具。 (四)不合理检查、治疗、用药费用或不合理的 收费项目。 (五)联网结算上传的资料与实际不符或医疗保 险支付非医疗性项目。 (六)其它未按医疗保险、生育保险、医疗救助 政策规定及本协议约定条款发生的费用。

第二十四条 乙方及其工作人员出现以下情形之一的， 甲方暂停乙方定点服务3个月： 甲方暂停乙方定点服务3个月： (一)串换药品或诊疗项目进行门诊联网结算。 (二)盗取或协助参保人套取医疗保险个人账户。 (三)提供虚假诊断证明、病历、处方、检查、 检验等医疗资料。 (四)转借、转让医疗保险POS机给其他单位或 (四)转借、转让医疗保险POS机给其他单位或 个人使用。 (五)出现本协议第二十二条(一)、(二)的 情形。 (六)违反本协议规定被甲方扣款或扣减质量保 证金，未在规定时间内缴款。

第二十五条 乙方因违反本协议规定而被暂停定 点服务的，须将暂停服务公告及时张贴在本单 位显要位置，并向参保人做好解释工作，同时 告知参保人在暂停服务期间就诊所发生的费用 甲方不予报销或冲卡。 甲方发布暂停服务公告次日起，乙方发生的 甲方发布暂停服务公告次日起，乙方发生的 医疗费用甲方不予支付。乙方暂停服务的时间 从张贴暂停服务公告之日起算。暂停期满后， 乙方向甲方提出申请，经甲方检查合格予以恢 复医疗保险服务。