新建小学学生心理健康档案表格

新建小学学生心理健康档案姓名 本人情况 家庭联系电话 家庭地址及邮编 家庭成 员情况 人格完整 心理健 康状况 智力正常 情绪健康 心理行为符合小 学生的年龄特征 人际关系和谐 自我评价正确 适应能力强 姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位 性别 民族 出生年月

(填 “是” 意志健全

“否”) 综合评价(在数字上打√): 1. 健康状态 2. 不良状态 3. 心理障碍 4. 心理疾病 1. 激烈的学习竞争、 就业竞争， 精神长期处于高度紧张状态 下导致心理疾病出现。 2. 因朋友关系造成的情感危机， 诱发心理问题， 并因此走向 极端，甚至可能酿成悲剧。 导致心理 问题的主 要原因 (在前面 的空格中 打√) 3. 本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善 交际、缺乏集体合作精神(甚至造成紧张的人际关系)等不 良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。 4. 考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整， 产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。 5. 经济压力、 家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理 问题。 其它原因或备注：