病历书写规范讲座

让你轻松了解为什么要写病历,让你轻轻松松学会写病历

病历书写规范与病历质量评比点评

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病历的医学价值

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病历医学价值之一(一)医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值 将信息记载于一定载体以保存之 需要收集保持的资料是法定的

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病历医学价值之二(二)医学资料的传递和共享 这是最重要的病历价值 现代医学进入工业化时代 病历是串联医疗工厂的最重要手段 病历直接决定医疗质量和安全

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病历医学价值之三(三)医学思维的训练与养成 这是最高端的病历价值 病历体现思维逻辑 病历为教学科研服务

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对病历书写价值的再认识

病历的法律价值

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病历法律价值之一(一)病历是医疗活动的证据 病历是医疗活动的证据内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 对第三者的证据

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病历法律价值之二(二)病历包含病人隐私信息 病历包含病人隐私信息 病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要

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病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处 理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的 凭据作用日显突出。 因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质 量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将 面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和 社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将 其作为证据来对待。

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变革时代对病历书写的影响

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(一)管理变革医疗改革启动要求提升服务水准 病历质量与医院等级、考核的关系 管理观念变革催生病历新内容 手术安全核查记录体现新管理理念 服务模式变革决定病历篇幅增减 护理记录的繁简变化体现服务模式变化

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(二)法律变革《侵权责任法》实施提升病历重要性 《病历书写基本规范》出台影响行为习惯 《投诉管理办法》对病历提出新要求

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(三)技术革新病历正进入电子信息时代 手写病历、打印病历、电子病历三者并存 国民病历档案将来或成现实 技术革新必然影响医疗行为和法律规定

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新法律时代病历重要性凸显

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侵权责任法确定“过错责任原则”《侵权责任法》第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及 其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿 责任。 这是对医疗界有利的规定

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特殊情况下的过错推定《侵权责任法》第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗 机构有过错： (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗 规范的规定； (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。