神经内科病例讨论

发布时间:2024-10-18

一例卒中后情绪障碍 患者的病例讨论福建医科大学:王先伟 苏晓 娟 温美樱 黄冰 奇 指导老师:----------神经内科

沈杏肖

Table of Contents

主要内容

病史汇报 护理诊断、措施、效果 康复训练

卒中后情绪障碍的护理进展

Part

01

病史汇报

病史汇报

01

患者陈伟成,男,48岁,于2014 年11月10日因“左侧肢体乏力、麻木7天”入院。

02

诊断:1、卒中后情绪障碍 2、脑梗塞恢复期3、2型糖尿病 4、泌尿系感染、肾病综合征

03

既往史:糖尿病病史 10 余年,无规律服 用降糖药,具体血糖控制不详。

病史汇报01 血压 170/87mmHg 02 心率 74次/分

体 格 检 查

03 瞳孔 左侧瞳孔直径 2.5mm ,圆形,对光反射灵敏,右侧瞳孔直径 2.5mm ,圆形,对光反射灵敏。 右侧肢体肌力、肌张力正常。

04 肌力 左上肢肌力3-级,左下肢肌力3+级, 05 神志 神清,查体欠合作,部分违拗。 06 面部 左侧鼻唇沟稍浅,伸舌居中。

病史汇报1.完善胸片、心电图、三大常 规,血生化及头颅MRI等相关 检查协助诊断。

诊疗 计划

2.予营养神经、改善循环、抗 血小板聚集等对症支持治疗。

日期 入院前

情绪

肌力

检查

肢体乏力加重 查头颅CT提示右侧大脑中动脉闭塞。

11月11 日

接触被动,多 问少答,情绪 显低落,现查 体不配合,甚 至较淡漠。

左上肢肌力3级,左下肢肌 力3+级,右侧 尿白细胞U-WBC(698个/ul)、红细胞U肢体肌力、肌 RBC(0/ul)、尿蛋白PRO2+阳性; 张力正常,病 理征阴性,克 氏征阴性。尿白细胞U-WBC(587个/ul);红细胞URBC(10/ul)、尿蛋白PRO阳性。 高胆固醇血症(总胆固CHOL11.53mmol/L, 正常0-5.20mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C10.23mmol/L,正常2.07-3.37mmol/L) 低蛋白血症(总蛋白57.7g/L,正常6585g/L)。

11月12 日

接触被动,多 问少答,有时 显得不耐烦, 情绪显低落, 患者查体不配 合,神志较淡 漠。

仍有左侧肢体 乏力,较前轻 微加重,左上 肢肌力3-级, 左下肢肌力3+ 级,左侧巴氏 征(+)。

日期

情绪

肌力

检查

量表

接触被动,可 作简单对答, 11月 神志清醒,查 15日 体欠合作,部 分违拗,情绪 低落。

11月14日第一次24小时尿 汉密尔顿抑郁量表评分 蛋白:3.55g/24h尿, 为33分,提示存在重度 (正常0.03-0.14g/24h 抑郁症状表现;汉密尔 尿)。 顿焦虑量表评分为15分, 第二次24小时尿蛋白定量:提示存在焦虑症状表现, 3.38g/1000ml.肾内科会诊 医生诊断:卒中后情绪 障碍。 考虑肾病综合征。

情绪较前好转, 左上肢肌力 11月 愿意与人进行 11月13日中段尿培养:大 3-级,左下 17日 交流。神志清 肠埃希菌。 肢肌力3+级。 醒,查体合作。 情绪较前明显 好转,

愿意与 11月 人进行交流。 20日 神志清醒,查 体合作。 情绪较前明显 11月 好转,神志清 23日 醒,查体合作。 仍有左侧肢 体乏力,左 上肢肌力3级,左下肢 肌力3+级。 中段尿培养阴性。11月21 日尿液分析:尿白细胞UWBC(6个/ul)、红细胞 U-RBC(19/ul)、尿蛋白 PRO2+阳性。

Part

02

护理诊断、措施、效果

护理诊断

1

有自伤(自杀)的危险:与抑郁,自我评价低,悲观绝望等情绪有关

2 3

营养失调:低于机体需要量 食欲下降有关

与抑郁导致

卫生/穿着/进食自理缺陷:与卒中后导致的 偏瘫有关

有自伤(自杀)的危险 护理措施1建立良好的护患关系,鼓励患者抒发内心的体验 2加强安全护理,防范意外事件的发生 3改善患者的消极情绪,协助建立新的应对技巧 4保证用药安全及药物治疗的进行 5讲解卒中后抑郁症的相关知识,以及药物治疗的 重要性和常见的不良反应;培养积极乐观的生 活态度,避免刺激。

护理效果患者情绪较前好转, 稳定,愿意与人交流, 检查合作,无自伤, 无自杀的现象或意图

药物名称

突然停药头晕、感觉障碍[如异 常(如电击样感觉)]、焦虑、 意识模糊、头痛、昏睡、情绪 作用 不良反应 不稳定、失眠和轻躁狂。治疗抑郁症的相关 症状,包括伴随焦 虑、有或无躁狂史 的抑郁症

患者用药

舍曲林

胃肠道:腹泻/稀便、口干、消化不良和恶 心。代谢及营养:厌食;神经系统:眩晕、 嗜睡和震颤;精神:失眠 生殖系统及乳腺:性功能障碍(主要为男 性射精延迟)。皮肤及皮下组织:多汗

多奈哌齐

常见的是腹泻、恶心和失眠,通常是轻微 预防脑卒中后痴呆 胃肠道:腹泻/稀便、口干、消化不良和恶心。 和短暂 的,无需停药,在1~2d内可缓解。代谢及营养:厌食 神经系统:眩晕、嗜睡和震颤。 (发生率2%)有幻觉、意识混沌、头晕、 精神:失眠 预防卒中后痴呆, 头痛和疲倦。少见的不良反应(发生率为 生殖系统及乳腺:性功能障碍(主要为男性射精 语不清 0.1-1%)有焦虑、肌张力增高、呕吐、膀 延迟)。皮肤及皮下组织:多汗 胱炎和性欲增加。

美金刚

丁苯肽软胶 囊

治轻、中度急性缺 血性脑卒中

不良反应较少,可见转氨酶轻度升高,根 据部分随访观察的病例,停药后可恢复正 常。偶见恶心、腹部不适、皮疹及精神症 状等。

营养失调:低于机体需要量食物多样,以谷类为主;控制脂肪 的摄入量;控制总能量;适当增加蛋白质; 限制盐;注意烹调用料;适当喝水

护理措施

护理效果

1、饮食原则 2、在原则基础上给患者增加选择的余地结合 患者的喜好烹调食物 3、改善患者的情绪,多

沟通,增强社会支持。 4、加强口腔护理,保持口腔湿润、清洁,以增 进食欲。 5、病人进餐时,给病人充分的咀嚼、吞咽时间, 喂饭速度不要快。 6、定期称体重、查血象,掌握数据的变化情况。

患者进食增加, 食欲尚可,入院时 糖化血红蛋白值10% 住院期间空腹MBS 为5.2mmol/l; 餐后2小时MBS 为5.8mmol/l

卫生/穿着/进食自理缺陷

护理措施1、鼓励协助摄入充足的营养,保证需要。 2、鼓励逐步完成病情允许下的部分或全部自 理活动。 3、协助病人更衣、床上擦浴、饮食等生活护 理,将日常用品放于病人伸手可及处。 4、及时提供便器,协助做好便后清洁卫生。 5、按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人 进行肢体功能训练,肯定进步,增强病人的信心。 6、尽量提供良好的康复训练环境及必要的设施。 7、协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等,使 其能进行力所能及的自理活动。

护理效果患者能进行简单的 穿衣等日常生活的 自理,以及床上翻 身等活动

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