第十八章 流行病学与循证医学Epidemiology and Evidence-Based

第十八章 流行病学与循证医学Epidemiology and Evidence-Based Medicine

1.从流行病学到循证医学 2.循证医学 3.实现循证医学的大环境 4.建立循证医学的证据系统 5.循证医学时代的流行病学

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第一节 从流行病学到循证医学

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一、早期的流行病学探讨(一)流行病学产生和发展的背景 传染病发生、流 行和控制

慢性病

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(二)早期流行病学的特征 1、通过研究疾病的分布探索病因，属于 观察性研究； 2、所关注的病因是人体的外部环境； 3、结论来自群体，暗示结论适用于群体； 4、研究方法为群体的手段； 5、干预研究是最完美的研究手段。

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(三)早期流行病学的局限性1、局限于病因探讨的观察性研究 2、认为公共卫生干预措施和临床干预措施的研 究方法不同 群 体 流行病学 个 体 临床医学

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二、现代流行病学的蓬勃发展(一)三大支柱 吸烟和肺癌关系的病例对照研究 20世纪的前瞻性研究 1948年链霉素治疗肺结核的随机对照临 床试验研究 现代流行病学病 例 对 照 队 列 研 究

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(二)现代流行病学的成熟 (三)观察性因果关系研究的局限性 《科学》刊登1篇对流行病学方法的质疑 正确地使用观察性研究，并慎重地解释 观察到的结果

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三、临床流行病学异军突起(一)随机对照临床试验 随机化分组 消除混杂 (二)临床流行病学 (三)医学研究与医学实践 (四)总结随机对照试验的研究结果 临床流行病学 以随机对照试验为研究方法的旗舰，为 研究各种临床问题提供了科学的方法论。

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研究方法 随机对照试 验 前瞻性研究 病例对照研 究 现况调查 系统综述

主要研究领域 干预、筛检、诊断和管理革 新的效果、副作用 病因、副作用、疾病预后、 诊断、疾病的机理 病因、副作用、诊断 卫生服务需求、诊断 各种研究结果的总结和整理

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四、循证医学 的诞生JAMA:“循证医学：医学实践教学新模式” “一种新的医学实践模式”正在兴起

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第二节、循证医学 (Evidence-based Medicine)

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一、 EBM产生的背景(一)信息与网络的迅猛发展 (二)人类疾病谱发生变化 (三)临床科研方法学兴起 (四)Meta分析引入临床研究 Meta (五)临床经济学的发展对临床医疗实践提出新 的要求 (六)制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑 (七)临床证据的出现

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临床证据的出现1.心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗 心律失常药 过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide) 和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI(Acute Myocardial Infarction )病人室性心律失常的 发生率。 1987—1988年，欧美多中心合作进行了著名 的“心律失常抑制试验”,从选择的2315例 研究对象的结

果发现，服药组病死率明显高 于安慰剂对照组(分别为4.5%和1.2%), 从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼 的生产，并限制了氟卡尼的应用。

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临床证据的出现2.阿司匹林对急性心肌梗死的疗效阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代 初期仍有较大争论。 欧美等多国组织了ISIS-2(Second International Study of Infarct Survival)多中心临床试验，观 ) 察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林 (162.5mg/d×4周)可显著降低AMI患者发生 心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。 1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后， 在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI, 使用率高达70%-80%,AMI临床治疗水平无疑 大大提高。

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临床证据的出现3.胺碘困对恶性心律失常的预防作用 对3个关于胺碘酮预防性用于心肌梗死和 心力衰竭的临床试验的逐个病人资料进 行Meta分析表明，与安慰剂相比，胺碘 酮可使与心律失常相关的猝死降低30%, 并使总病死率下降13%,从而明确了胺 碘酮作为心肌梗死或心力衰竭病人恶性 室性心律失常预防性用药的益处。

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临床证据的出现4.高血压最佳治疗方案——HOT-PLendil随 机试验 HOT, Hypertension Optimal Treatment 该试验是迄今世界上最大规模的高血压治疗试 验研究，研究目的是为了寻找一个最佳的降压 水平，即血压降到一个怎样的最合适水平，才 能把心血管疾病的危险性降到最低。HOT的试 验设计较以往的临床试验设计更严谨，研究结 果表明，在一个合理降压范围内，血压降得越 低越好。