食管癌术后合并应激性溃疡的病例讨论

食管癌术后合并应激性溃疡的病例讨论

病例汇报

35床 刘爱花，患者因“进行性吞咽困难”一月余来我院就诊，以“食管癌”于2011年6月2日09:00步行入院。入院后协助其完善相关检查，排除手术禁忌，于6月9日在全麻下行“食管癌改良根治术”，术后情况良好，于6月13日开始经营养管鼻饲流质200ml Q4h，于6月14日夜间胃管可引流出咖啡色液220ml，6月15日早上可引流出暗红色血块20ml，遵医嘱于静脉推注NS20ml+邦亭1ku，患者神志清，贫血貌，生命体征正常，出汗较多，诉排墨绿色水样便3-4次/天。6月19日主管医生拔除胃管。继续经营养管鼻饲流质，回抽时仍有淡红色液引出，6月21日予输同型红细胞2u。现在患者病情稳定。 近期我们胸外一科屡见以上类似病例或是食管癌术后留置胃管持续胃肠减压期间引出鲜红色血性胃液，针对这问题、我们通过多种渠道查阅相关资料，这也就是我们今天的食管癌术后合并应激性溃疡的病例讨论，下面一一进行讨论： 概述

应激性溃疡实为一种综合征，它是由多种不同致病因素作用于胃肠黏膜的共同结果。本病又称糜烂性胃炎、出血性胃炎。应激性溃疡是多发性外伤、严重全身性感染、大面积烧伤、休克、多器官功能衰竭等严重应激反应情况下发生的急性胃黏膜病变，是上消化道出血常见原因之一。应激性溃疡的病灶有4大特点：①是急性病变，在应激情况下产生;②是多发性的;③病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦部甚为少见，仅在病情发展或恶化时才偶尔累及;④并不伴高胃酸分泌。当危重疾病发生应激性溃疡出血时，主要临床表现是呕血与黑便，其发病机制复杂，病死率很高。

应激性溃疡的发生原因讨论

食管胃吻合术后应激性溃疡出血发病时间在术后４～１０天不等。该患者术后第４天即发现有上消化道出血，因胃肠减压管尚未拨出，故发现较早，并给予及时处理。其发病机制目前尚不清楚，可能与以下因素有关：（１）食管贲门癌术后由于胃窦、幽门及十二指肠移行性复合运动波的不协调运动，部分患者尚可发生胃排空障碍，导致胃内酸浓积；（２）由于术中迷走神经被切断，术后胃蠕动减弱及食物在胃窦部滞留，刺激Ｇ细胞分泌胃泌素，促进胃酸分泌而引起胃溃疡。胃内黏液分泌减少，黏液－碳酸氢盐屏障受损,胃游离后血供减少,胃黏膜上皮细胞的更新能力弱,以及黏液对有害物质的清除能力减弱，这些均可导致胃黏膜屏障的损害;（3）缺氧;（4）情绪应激。

应激性溃疡护理措施的讨论

1、基础护理

对于重症病人：①绝对卧床，头偏向一侧，避免呕吐时造成误吸，双下肢抬高10°～15°，以增加回心血量;②室内清洁，空气新鲜，防止交叉感染;③注意保暖，避免受凉;④保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时吸氧。气管切开病人要密切观察痰液颜色，防止大量胃液反流引起呛咳甚至窒息;⑤加强口腔及皮肤护理。

2、病情观察与监测

观察是否有应激性溃疡先兆，如出现意识障碍逐渐加深、眼球浮动或震颤、喉痒、恶心、呃逆、肠鸣音增强、腹胀、体温持续升高、心率加快、外周血常规白细胞升高等提示随时有发生应激性溃疡的可能。①密切观察意识、瞳孔、生命体征，尤其是血压、脉搏、心率变化，有无面色苍白、冷汗、烦躁不安等失血性休克的表现。②观察胃管引流液及呕吐物和大便颜色、量，注意有无出血，准确判断和记录出入量。③必要时留置导尿管，监测每小时尿量。④监测胃液pH值对应激性溃疡有预警作用。胃液pH值<3.5时，是出血的危险信号。胃内pH测定适当间隔时间，在开始24 h内每小时测1次。此后如果pH维持在4或4以上，可改为4 h测1次。⑤注意观察血红蛋白浓度、红细胞计数，若血红蛋白呈进行性下降，应做好输血准备。⑥大便或胃液潜血试验。

3、营养支持

3.1 鼻饲

①初次鼻饲时应以低浓度等渗液单一成分食物为宜，使病人逐渐适应，防止渗透性腹泻。②限制钠盐的供给，预防高钠血症。③头抬高30°～35°，防止食物反流，预防误吸等。④早期鼻饲行肠内营养者应选择高蛋白、高热量、高维生素流质饮食，如牛奶、豆浆等。⑤饮食温度37 ℃～40 ℃，量300 mL～400 mL，每天3次或4次。⑥每次鼻饲前应抽吸胃液并观察其性状及有无出血，每次鼻饲后注入少量温开水冲洗鼻饲管，以保持胃管通畅，防止食物残渣堵塞胃管。

.3.2 肠外营养 应激性溃疡出血病人，由于经消化道补充营养受到限制，因此，应从静脉补足营养，常用营养液有白蛋白、脂肪乳、氨基酸、高渗糖等，维持机体代谢平衡。需长期静脉补充营养者，应给予中心静脉置管，并做好中心静脉置管的护理。

.3.3 自主进食

能自主进食者可先给予流质饮食，宜选用米汤、豆浆等碱性食物;再逐渐改为半流质、软食，软食开始少量多餐、细嚼慢咽，避免粗糙、坚硬、刺激性食物;再转为普食，要限制钠盐的摄入。

4. 预防用药

有研究显示，早期肠内营养联合应用抑酸药使胃内保护因素增强、损伤因素减轻，从而增强预防溃疡发生的效果，减少溃疡发生，使已发生的溃疡加速愈合[7]。

.5 出血护理

.5.1 出血量评估

以下三点很有实用价值：①大便隐血试验阳性提 …… 此处隐藏：645字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……