重型颅脑损伤后中枢性低钠血症的诊断与治疗

重型颅脑损伤后中枢性低钠血症的诊断与治疗

重型颅脑损伤后中枢性低 钠血症的诊断与治疗中南大学湘雅医院姜冰 教授

重型颅脑损伤后中枢性低钠血症的诊断与治疗

定义

重型颅脑损伤后中枢性低钠血症的诊断与治疗

中枢性低钠血症是由于中枢神经系统的病变而引起的一组以 血钠降低为主要临床表现的临床综合症,又称为低钠性脑病, 血钠降低为主要临床表现的临床综合症 ,又称为低钠性脑病, 它 包括脑性盐耗综合症( 包括脑性盐耗综合症 ( Cerebral salt wasting syndrome, CSWS),和抗利尿激素分泌异常综合症(Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, SIADH)二 ) 种类型,中枢性低钠血症患者中约50%见于鞍区手术和重型颅脑 种类型,中枢性低钠血症患者中约 见于鞍区手术和重型颅脑 损伤后, 的患者为原发性. 损伤后,约25%的患者为原发性. 的患者为原发性

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发生率

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蛛网膜下腔出血急性期低血钠症发生率为 蛛网膜下腔出血急性期低血钠症发生率为29%; ; 垂体腺瘤手术病人的低血钠发生率可高达 垂体腺瘤手术病人的低血钠发生率可高达35%; ; 脑外科手术后 脑外科手术后SIADH的发生率为 的发生率为28.75%; 的发生率为 ; 重度颅脑损伤患者中 重度颅脑损伤患者中SIADH发生率为 发生率为33%; 发生率为 ; 由于在八十年代前人们将 由于在八十年代前人们将CSWS等同于 等同于SIADH, 等同于 , 因此在上述发病率中实际上包括了部分CSWS的 因此在上述发病率中实际上包括了部分 的 病人, 病人, 黄海能等报道重型颅脑外伤病人中CSWS的发生 黄海能等报道重型颅脑外伤病人中 的发生 率为71%; 率为 ; 霍旭等分析了 霍旭等分析了100例神经外科低血钠病人,其中 例神经外科低血钠病人, 例神经外科低血钠病人 CSWS为8%. 为 . 一般认为 一般认为CSWS的发生率高于 的发生率高于SIADH. 的发生率高于 . 5

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发病机理

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(一) SIADH由于丘脑下部-垂体系统受损引起促肾上腺 由于丘脑下部 垂体系统受损引起促肾上腺 皮质激素( 皮质激素 ( ACTH) 和抗利尿激素 ( ADH) 分 ) 和抗利尿激素( ) 泌异常, 导致尿钠排出增多, 泌异常 , 导致尿钠排出增多 , 肾脏对水的重吸 收增加而引起血钠下降, 收增加而引起血钠下降 , 低血渗透压而产生的 一系列神经受损的临床症状,该综合征由 Schwartz等在 等在1957年命名为抗利尿激素不适当 等在 年命名为抗利尿激素不适当 分泌综合征,简称为SIADH.SIADH时可无低 分泌综合征 , 简称为 . 时可无低 血容量, 无低血压, 血容量 , 无低血压 , 无肾上腺功能不全等非渗 透压性刺激因素,血浆ADH相对于血浆渗透压 透压性刺激因素 , 血浆 相对于血浆渗透压 不适当的升高, 不适当的升高 , 血浆渗透压降至阈值以下时仍 不能有效地抑制ADH的分泌 , 而 ACTH则相对 的分泌, 不能有效地抑制 的分泌 则相对 分泌不足. 分泌不足.

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(二) CSWS颅脑损伤可破坏含有ANP和BNP的细胞,同时 和 的细胞, 颅脑损伤可破坏含有 的细胞 损坏了血脑屏障从而引起尿钠增多肽的不适当的分 此外当急性颅脑损伤时可产生一种内源性钠-钾 泌.此外当急性颅脑损伤时可产生一种内源性钠 钾 泵抑制因子,称地高辛样物( 泵抑制因子,称地高辛样物(DLS), 该物质可作 ) 用于肾小管上的钠-钾泵 从而使用使钠-钾交换减 钾泵, 用于肾小管上的钠 钾泵 , 从而使用使钠 钾交换减 尿钠排出增多. 最早由Peters于五十年 少,尿钠排出增多.CSWS最早由 最早由 于五十年 代初提出,但在八十年代前人们多将CSWS等同于 代初提出,但在八十年代前人们多将 等同于 SIADH,至八十年代后期越来越多的学者认为 CSWS的发病原因与中枢神经系统疾病引起心钠素 的发病原因与中枢神经系统疾病引起心钠素 (ANP)或/和脑钠素(BNP)对肾脏神经调节功能 ) 和脑钠素( ) 和脑钠素 紊乱, 从而造成肾小管对钠的重吸收障碍有关. 紊乱 , 从而造成肾小管对钠的重吸收障碍有关 .

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体液与电解质 的基本概念

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体液量在成年男性约占体重的60%, 体液量在成年男性约占体重的 , 女性为55%, 女性为 , 细胞内液在男性为40%,女性为 细胞内液在男性为 ,女性为35%, , 细胞外液均为20%, 细胞外液均为 , 细胞外液的20%中, 细胞外液的 中 15%为组织间液, 为组织间液, 为组织间液 5%为血浆. 为血浆. 为血浆

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成年人每日的出入水量维持在 成年人每日的出入水量维持在2000-2500ml. .

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血浆渗透压的计算公式 血浆渗透压的计算公式

血浆渗透压( 血浆渗透压(mOsm/L)= ) 2 ×{〔Na+〕+〔K+〕}+ 〔BUN〕/2.8 + 〔 〕 〔Glucose〕/18 〕 血浆渗透压的正常值约为: 血浆渗透压的正常值约为:300m0sm/L

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