医疗机构申请执业登记注册书(个体诊所)

本医疗机构申请执业登记注册书,适用于个体诊所申请登记注册,与医院注册书比较,精简了不必要的项目。为个体诊所申报提供了方便。

医疗机构申请执业登记注册书

（个体诊所）

设置单位 （盖章） 组建负责人签字 登 记 号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期 年 月 日

批准文号 字（ ）第 号

中华人民共和国卫生部制

本医疗机构申请执业登记注册书,适用于个体诊所申请登记注册,与医院注册书比较,精简了不必要的项目。为个体诊所申报提供了方便。

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 主管单位名称 医疗机构地址

诊疗科目：中医专业 人员情况：

姓名 执业范围 职称 身份证 备注:

本医疗机构申请执业登记注册书,适用于个体诊所申请登记注册,与医院注册书比较,精简了不必要的项目。为个体诊所申报提供了方便。

提交文件、证件和上级主管部门意见 ⑴《医疗机构申请执业登记注册书》 ; ⑵《设置医疗机构备案回执》复印件； ⑶医疗机构用房产权证明或者使用证明； ⑷医疗机构建筑设计平面图； 申请执业 ⑸验资证明； 登记提交 ⑺医疗机构规章制度； 的文件及 ⑻医疗机构技术操作规程； 证 件 ⑼申请附设药房药品种类及数量清单。 ⑽医疗机构法定代表人签字表； ⑾医疗机构卫生技术人员花名册。经办人签字：

上级主管 部门(县区 卫生局) 意 见 局长签字：

年

月

日

(章)

市卫生局 意见

年

月

日

本医疗机构申请执业登记注册书,适用于个体诊所申请登记注册,与医院注册书比较,精简了不必要的项目。为个体诊所申报提供了方便。

核准登记事项：

执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）

地址： 邮编：□□□□□□

校准药品种类：