骨关节炎诊治指南(草案)(中华风湿学会2003)

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诊治指南

骨关节炎诊治指南（草案）

中华医学会风湿病学分会

【编者按】为提高医疗质量，规范各级医疗机构医师的诊疗行为，以切实保障我国广大人民群众的身体健康，在卫生部、中华医学会的直接领导下，各专科分会从!""!年#月起着手编写“临床诊疗指南”。为适用于我国不同等级和不同地区医院医师水平的需要，中华医学会风湿病学分会组织了风湿病学专家编写了!!种常见风湿性疾病的诊治指南。各位专家在撰写过程中倾注了心血，以严肃认真、严谨求精的态度完成了“指南”的编写。“指南”既代表了当前国际上的诊治水平，又符合我国的国情，具有实用性。历时#年余，几经易稿，终于完成。《中华风湿病学杂志》陆续将“指南”以“草案”刊出，以进一步征集广大医师的意见。有任何建议及意见可与中华医学会风湿病学分会唐福林联系。通信地址：北京市东城区王府井帅府园#号+(,-.*/010234’052(020,

传真："#"678!9787%

面的两侧骨性膨大，称赫伯登（E<F<>G<,）结节。而近端指间关节伸侧出现者则称为布夏尔（H=405(>G）结节。可伴有结节局部的轻度红肿、疼痛和压痛。第#腕掌关节受累后，其基底部的骨质增生可出现方形手畸形，而手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。#D!D!

膝：膝关节受累在临床上最为常见。危险因素有肥

胖、膝外伤和半月板切除。主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解。严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形。#D!D%

髋：髋关节受累多表现为局部间断性钝痛，随病情发

展可成持续性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股沟、大腿内侧及臀部。髋关节运动障碍多在内旋和外展位，随后可出现内收、外旋和伸展受限。#D!D@

脊柱：颈椎受累比较常见。可有椎体、椎间盘以及后

突关节的增生和骨赘，引起局部的疼痛和僵硬感，压迫局部血管和神经时可出现相应的放射痛和神经症状。颈椎受累压迫椎6基底动脉，引起脑供血不足的症状。腰椎骨质增生导致椎管狭窄时可出现间歇性跛行以及马尾综合征。#D!D8#D%#D%D#

足：跖趾关节常有受累，除了出现局部的疼痛、压痛特殊类型的骨关节炎

原发性全身性骨关节炎：以远端指间关节、近端指间

和骨性肥大外，还可以出现拇外翻等畸形。

北京协和医院风湿免疫科

邮编：#""$%"

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骨关节炎（:1;<=(>;5>);)1，是一种以关节软骨的变:?）性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。本病在中年以后多发。研究表明，骨关节炎在@"岁人群的患病率为#"AB而在$8岁以上人群中，#$A，7"岁以上则达8"A，C"A患有骨关节炎。该病的最终致残率为8%A。临床上以关节肿痛、骨质增生及活动受限最为常见。骨关节炎的发病无地域及种族差异。年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等可能与本病的发生有关。##D#

临床表现症状和体征

骨关节炎主要表现为受累关节的疼痛、肿胀、晨僵、关节积液及骨性肥大，可伴有活动时的骨擦音、功能障碍或畸形。#D#D#

关节疼痛及压痛：本病最常见的表现是关节局部的

疼痛和压痛。负重关节及双手最易受累。一般早期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，随病情进展可出现持续性疼痛，或导致活动受限。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。#D#D!

关节肿胀：早期为关节周围的局限性肿胀，随病情进

展可有关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴关节积液。后期可在关节周围触及骨赘。#D#D%

晨僵：患者可出现晨起时关节僵硬及黏着感，活动后

可缓解。本病的晨僵时间较短，一般数分钟至十几分钟，很少超过"D85。

主要见于膝关节的骨关节炎。由于软#D#D@关节摩擦音：

骨破坏、关节表面粗糙，出现关节活动时骨摩擦音（感）、捻发感，或伴有关节局部疼痛。#D!#D!D#

不同部位的骨关节炎

手：以远端指间关节受累最为常见，表现为关节伸侧

关节和第一腕掌关节为好发部位。膝、髋、跖趾关节和脊柱也可受累。症状呈发作性，可有受累关节积液、红肿等表现。可根据临床和流行病学特点将其分为两类：!结节型以远端

指间关节受累为主，女性多见，有家族聚集现象。"非结节型以近端指间关节受累为主，性别和家族聚集特点不明显，但常反复出现外周关节炎。重症患者可有血沉增快及I反应蛋白增高等。#D%D!

侵蚀性炎症性骨关节炎：常见于绝经后的女性，主要

累及远端及近端指间关节和腕掌关节。有家族倾向性及反

万方数据通信作者：栗占国，北京大学人民医院风湿免疫科#"""@@，

骨关节炎诊治指南(草案)(中华风湿学会2003)

中华风湿病学杂志ADD$年""月第O卷第""期:/&HP;/*(G-.+2，L+Q*GR*4ADD$，S+2O，L+T"" OD$

复急性发作的特点。受累的关节出现疼痛和触痛，可最终导致关节的畸形和强直。患者的滑膜检查可见明显的增生性滑膜炎，并可见免疫复合物的沉积和血管翳的生成。!线可见明显的骨赘生成和软骨下骨硬化，晚期可见明显的骨侵蚀和关节骨性强直。"#$#$

弥漫性特发性骨质增生症（%&’’()*&%&+,-./&0)1*2*.-2

：/3,*4+).+)&)，5678）5678好发于中老年男性。病变累及整个脊柱，呈弥漫性骨质增生，脊柱韧带广泛增生骨化及其邻近的骨皮质增生。但是，椎小关节和椎间盘保持完整。一般无明显症状，少数患者可有肩背痛、发僵、手指麻木或腰痛等临床标准

"A$9>

表"手骨关节炎诊断标准

近"个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵骨性膨大关节!A个"D个指间关节中，掌指关节肿胀"A个

远端指间关节骨性膨大EA个畸形关节!"个"D个指间关节中，

满足"FAF$F9条或"FAF$F>条可诊断手?@

注：第$远端及近端指间关节，双侧"D个指间关节为双侧第A、第"腕掌关节

症状，病变严重时会出现椎管狭窄的相应表现。!线片可见特征性椎体前纵及后纵韧带的钙化，以下胸段为著，一般连续9个或9个椎体以上，可伴广泛骨质增生。"#9

实验室检查

血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现:反应蛋白（:;<）和血沉（=7;）轻度升高。类风湿因子及抗核抗体阴性。继发性骨关节炎的患者可出现原发病的实验室检查异常。

出现滑膜炎者可有关节积液。但是，一般关节液透明、淡黄色、黏稠度正常或略降低，但黏蛋白凝固良好。"#>

!线检查

?@的!线特点为：

非对称性关节间隙变窄；软骨下骨硬化和囊性变；关节边缘的骨质增生和骨赘形成；关节内游离体；关节变形及半脱位。这些变化是骨关节炎诊断的重要依据。A

诊断要点

根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查，骨关节炎的诊断并不困难。目前，国内多采用美国风湿病学会"BB>年的诊断标准（见表"C$）。$

治

疗

治疗的目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展及保护关节功能。治疗方案应依据每个患者的病情而定。$#"一般治疗

$#"#"患者教育：使患者了解本病的治疗原则、锻炼方法，以及药物的用法和不良反应等。

$#"#A物理治疗：包括热疗、水疗、经皮神经电刺激疗法、针

灸、按摩和推拿、牵引等，均有助于减轻疼痛和缓解关节僵

直。$#"#$

减轻关节负荷，保护关节功能：受累关节应避免过度

负荷，膝或髋关节受累患者应避免长久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器等协助活动，肥胖患者应减轻体重。肌肉的协调运动和肌力的增强可减轻关节的疼痛症状。因此，患者应注意加强关节周围肌肉的力量性锻炼，并设计锻炼项目以维持关节活动范围。$#A

药物治疗

主要可分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂（见表万方数据9C>）

。表A

膝骨关节炎诊断标准临床标准"近"个月大多数时间有膝关节疼痛A有骨摩擦音$晨僵"$DG&H9年龄!$I岁>

有骨性膨大

满足"FAF$F9条，或"FAF>条或"F9F>条者可诊断膝骨关节炎临床F放射学标准

"近"个月大多数时间有膝痛A!线片示骨赘形成$关节液检查符合骨关节炎9年龄!9D岁>晨僵"$DG&HJ

有骨摩擦音

满足"FA条或"F$F>FJ条，或"F9F>FJ条者可诊

断膝骨关节炎表$

髋骨关节炎诊断标准临床F放射学标准

"近"个月大多数时间髋痛A血沉（=7;）"ADGGK"/$!线片示骨赘形成9

!线片示髋关节间隙狭窄

满足"FAF$条或"FAF9条或"F$F9条者可诊断髋骨关节炎

$#A#"

控制症状的药物：!非甾体抗炎药

（L7@65)）：L7@65)是最常用的一类骨关节炎治疗药物

（表9），其作用在于减轻疼痛及肿胀，改善关节的活动。主要的药物包括双氯酚酸等，如果患者发生L7@65)相关胃肠道不良反应的危险性较高，则罗非昔布、塞来昔布及美洛昔康等选择性:?!MA抑制剂较为适用。药物剂量应个体化，

并注意对老年患者合并其他疾病的影响。"其他止痛剂：对乙酰氨基酚对骨关节炎有良好的止痛作用，且费用低。每日剂量最多不超过ADDDGN。曲马多为一种弱阿片类药物，耐受性较好而成瘾性小，平均剂量每日ADDC$DDGN，但应注意不良反应。#局部治疗：

外用L7@65)或关节腔内注射药物。关节腔注射糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出，疗效持续数周至数月，

骨关节炎诊治指南(草案)(中华风湿学会2003)

E8! 中华风湿病学杂志688:年77月第E卷第77期H(-5MN(4/)D=2?，"2O4).41688:，P2?E，"2Q77

表!

分类及名称

丙酸衍生物

布洛芬酮洛芬洛索洛芬

苯酰酸衍生物吲哚酰酸类

双氯芬酸舒林酸阿西美辛

吡喃羧酸类非酸性类昔康类

依托度酸萘丁美酮美洛昔康

尼美舒利

英文名称-./012345<4=2012345?2@2012345,-C?2345DC’/?-5,DCDC4)4=DC-54=2,2?DC5D./)4=254)4?2@-CD)5-)4’/?-,4C4?4C2@-.1234C2@-.

治疗骨关节炎的常用"#$%&’

半衰期(667A667B:BA:6!686A>777E

每日总剂量

)*76889:6887889!887B8E>97>8!88F897B8!8897888788896888EA>97>!8868876A>96>

每次总剂量

)*!889;88>89788;86>9>8688:89;8!88978887888EA>97>7889688788968876A>96>

用法次+,::::6:7796767967

磺酰苯胺类昔布类

塞来昔布罗非昔布表>

骨关节炎患者的药物治疗

质金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓骨关节炎发展的作用。一般起效较慢。主要的药物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、#G腺苷蛋氨酸及多西环素等。双醋瑞因也可明显改善患者症状，保护软骨，改善病程。

骨关节炎的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关，近年来的研究发现，维生素H、&、L可能主要通过其抗氧化机制而有益于骨关节炎的治疗。:A6A:

外科治疗：对于经内科治疗无明显疗效，病变严重及

关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗。!关节镜手术：对明显关节疼痛及对止痛剂、关节内糖皮质激素注射而疗效不佳的患者，可予关节内以大量灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其他杂质，或通过关节镜去除软骨碎片，以减轻症状。"整形外科手术：截骨术可改善关节力线平衡，有效缓

解患者的髋或膝关节疼痛。对;8岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性骨关节炎患者可予以关节置换，由此可显著减轻疼痛症状，改善关节功能。

此外，新的治疗方法，如软骨移植及自体软骨细胞移植等有可能用于骨关节炎的治疗，但仍在临床研究之中。

（收稿日期：688:G8>G68）

口服

对乙酰氨基酚关节软骨保护剂硫酸氨基葡萄糖"#$%&’

选择性环氧化酶G6（HIJG6）抑制剂

非选择性"#$%&’K米索前列醇或质子泵抑制剂其他止痛剂盐酸曲马多关节内注射糖皮质激素透明质酸钠局部外用药治疗双氯酚酸钠乳胶剂依托芬那酯霜

但在同一关节不应反复注射（7年内注射次数应少于!次）。

关节腔内注射透明质酸类制剂对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨有效，治疗效果可持续数月，适用于对常规治疗不能耐受或疗效不佳者。:A6A6

改善病情药物及软骨保护剂：此类药物具有降低基

（本文编辑：臧长海）

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