丹佛发育筛查问卷9个月

婴幼儿智力发育测试

丹佛发育筛查问卷

儿童姓名 性别 年龄 答卷人与婴儿关系

1、你的小儿仰卧时，你握住他的上肢腕部轻轻拉为坐位，观察他的头是否跟随身体抬起来？

A、通过 B、不通过 C、拒绝 D、无机会

2、你有没有看到你的小儿能否将方木或饼干等小物品从一手递到另一手？（小物品不能是长度过长的物品，如匙子等长把的物品不算）

A、通过 B、不通过 C、拒绝 D、无机会

3、（请严格按要求进行）家长用围巾、手帕或其他纺织品，引起你的小儿的注意，然后丢下去，他是否追着看？例如追着到桌子下面或是椅子下面。

A、通过 B、不通过 C、拒绝 D、无机会

4、你的小儿能否拾起两个东西（如玩具或饼干）同时每手握一个（如果你没有看到你的小儿这样做过为“不通过” ） A、通过 B、不通过 C、拒绝 D、无机会

5、你用手扶你的小儿两腋下，他的两腿能否支持他的体重片刻？（如果他能用他的脚站着，并支持他自己的体重为“通过” ） A、通过 B、不通过 C、拒绝 D、无机会

6、你的小儿能否用手大把抓或摆弄小的物品吗？（如葡萄干或糖球）

A、通过 B、不通过 C、拒绝 D、无机会

7、在没有枕头、椅子或墙的支持时，你的小儿能否自己坐60秒钟？

A、通过 B、不通过 C、拒绝 D、无机会

8、你的小儿能否自己吃饼干？ A、通过 B、不通过 C、拒绝 D、无机会

9、当你的小儿玩耍时，你悄悄地从他的背后接近他，他能不能转头？（声音太大为不通过，只有你用耳语呼唤时他转头算“通过” ）

A、通过 B、不通过 C、拒绝 D、无机会

10、你将玩具放到他容易够到的地方，看他能否伸展手臂或身体去够玩具？

A、通过 B、不通过 C、拒绝 D、无机会

测试日期

医生签名

注：本问卷适合9月龄儿童