吉林省公路工程工地试验室备案确认申请表填写范本

吉林省公路水运工程工地试验室

登记确认申请表

工程项目名称：ΧΧΧΧΧΧΧ高速公路

母体试验检测机构名称： 填写母体试验检测机构全称 （章） 工地试验室名称：ΧΧΧ高速公路总监办/驻地办/标段工地试验室 工地试验室性质：项目中心试验室/监理/施工/其他

(根据实际情况选填)

申请日期：20ΧΧ年ΧΧ月ΧΧ日

吉林省交通基本建设质量监督站制

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填表须知

一、本申请统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，母体检测机构对填

写内容的真实性、可靠性负责。

二、本申请一式两份，经母体试验检测机构、项目建设单位签字盖章

后，报送项目质监机构。经确认合格后，一份由工地试验室保存， 一份留存质监机构。

三、登记确认申请表中所需证明材料及要求：

1、试验检测机构对工地试验室授权书(原件)；

2、母体试验检测机构《等级证书》(正本和副本)（扫描件/复印件）；

3、工地试验室试验检测在岗人员证件及证书（扫描件/复印件）； 4、委托设立工地试验室的工地试验室附受委托试验检测机构的《等级证书》(正本和副本)、《计量认证合格证书》、委托合同；（扫描件/复印件）

5、以上所需各类材料扫描件/复印件均应做到内容清晰、可识别； 四、本申请可根据需要份数复印(复印件要求内容清晰、可识别)，填

写的内容受表格限制时，按本表格式增加附页。

五、本申请所涉及签字、签章资料均使用原件，扫描件、复印件无效。

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目 录

一、工地试验室设立授权书 二、工地试验室综合情况

三、工地试验室试验检测业务范围情况 四、工地试验室授权负责人简历 五、工地试验室在岗人员情况

六、工地试验室试验检测仪器设备情况 七、试验检测机构资质证书

八、工地试验室执行的标准、规范、规程清单 九、登记确认意见

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一、公路水运工程工地试验室设立授权书

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公路水运工程工地试验室设立授权书

编号：(母体机构授权流水编号)

因ΧΧΧΧΧΧΧ高速公路工程建设的需要，决定设立母体试验检测机构全称＋ΧΧΧΧΧΧΧ高速公路全称＋总监办/驻地办/标段(根据实际情况选填)工地试验室。

授权 张三 同志为该工地试验室负责人（公

路）检师0612345CDQSAJ），负责该工地试验室的管理工作。

授权开展的试验检测项目及参数为：

(内容依据合同约定及工程实际情况填写，授权开展的试验检测项目及参数不得超出母体机构现有试验检测项目及参数。) 填写范例：

一、土：1颗粒分析、2界限含水率、…………………

二、集料：1颗粒级配、2针片状颗粒含量、3压碎值、………………… · ·· · · ·

九、地基基础、基桩： 1地基承载力、………………… 十、结构混凝土： 1强度、2表观及内部缺陷、…………………

授权有效期：20ΧΧ年20ΧΧ月20ΧΧ日至工程合同工期结束。 授权机构等级专用标识章：

检测机构： （章）

授权人单位负责人签字：(手签)

20ΧΧ年ΧΧ月ΧΧ日

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二、工地试验室综合情况

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工地试验室综合情况

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对外委托项目参数 试验检测单位

等级及编号 对外委托试验检测机构全称 计量认证编号

公路工程综合Χ级 ΧGJCΧ XXX XXXXXXXXXXX

一、土：1 天然稠度、2 回弹模量、3 有机质含量、4 烧失量………………… 二、集料：1、有机质含量………………… · · · · · 八、路基路面：1 土基回弹模量………………… 九、地基基础、基桩：1

地表沉降、2 基桩完整性…………………

对外委托试验项目及参数

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三、工地试验室试验检测业务范围情况

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工地试验室试验检测业务范围表

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序号 2

采用的试验检测方法和标准 (名称/编号) 水泥混凝土用粗集料针片状颗粒 针片状颗粒含量 含量试验(规准仪法) T0311-2005 压碎值 粗集料压碎值试验 T0316-2005

试验检测项目 及参数

所用主要仪器设备 名称 针片状规准仪 电子天平 压碎测定仪 电子天平 水泥混凝土压力试验 机

设备编号

主要操作 人员 张 三 李 四 张 三 李 四

备注

3

· · · · · · 九 1 地基基础、桩基 《铁路工程地质原位测试规程》 (TB 10018-2003) 地基承载力 《铁路工程地质原位测试规程》 (TB 10018-2003) 动力触探仪

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序号

试验检测项目 及参数 · · ·

采用的试验检测方法和标准 (名称/编号)

所用主要仪器设备 名称

设备编号

主要操作 人员

备注

十 1 2

《回弹法检测混凝土抗压强度技术规程》 (JGJ/T23-2011) 《混凝土中钢筋检测技术规程》 (JGJ/T 152-2008) 《回弹法检测混凝土抗压强度技 强度 回弹仪 术规程》 (JGJ/T23-2011) 《回弹法检测混凝土抗压强度技 混凝土碳化深度 混凝土碳化深度仪 术规程》 (JGJ/T23-2011) 结构混凝土 · · ·

注：按照合同约定及检测机构授权范围填写。

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四、工地试验室授权负责人简历

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工地试验室授权负责人简历

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五、工地试验室在岗人员情况

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工地试验室在岗人员一览表