医疗保险

宜昌市城镇居民基本医疗保险

普通门诊统筹管理试行办法

第一条 为进一步完善居民基本医疗保险制度，减轻居民普通门诊医疗费用负担，逐步提高居民基本医疗保障水平，根据《宜昌市城镇居民基本医疗保险实施办法》的规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 普通门诊统筹基金从当年度城镇居民基本医疗保险基金中列支，额度为居民医疗保险基金的15%，其中90%用于支付各定点医疗机构门诊包干使用的医疗费用，10%作为风险调节基金。门诊统筹基金单独建账、单独核算、单独管理。

第三条 宜昌市城镇居民（含在校大学生，下同）基本医疗保险门诊医疗费实行统筹管理。门诊医疗实行约定式服务。凡参加宜昌市城镇居民基本医疗保险的人员在办理参保或续保手续时，须在当地二级及以下定点医院和定点社区卫生服务站内，就近选择一家作为自己的约定门诊医疗机构（以下简称约定机构），并到约定机构领填《城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗签约单》。约定机构工作人员按签约单的内容将信息录入计算机并上传至当地医疗保险经办机构。未成年人可由其监护人选择约定机构。在校学生由所在学校统一选择约定机构。学校医院（医务室）成为基本医疗保险定点机构后可作为该校学生的约定机构。参保人员未选定约定机构的，不得享受门诊统筹待遇。

第四条 参保居民在下一保险年度需变更约定机构的，应于本年10月至12月到原约定机构办理注销手续并到新约定机构办

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理签约手续；学校在下一年度变更约定机构的，应在本年9月底以前先办理原约定机构注销后再办理新签约手续，并负责将新约定机构通知学生。未办理变更手续者，原签约单在下一年度继续生效。

第五条 凡属城镇居民基本医疗保险定点的二级及以下医疗机构，不得拒绝参保人员与本医疗机构签约。

第六条 参保人员必须持《社会保险证》或《医疗保险卡》到约定机构就医。在一个结算年度内，参保居民在约定机构发生的符合医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用，累计金额在50元以上至400元以下的费用普通门诊统筹基金报销40%。超过400元以上的费用由个人支付。低保对象在享受优惠减免后，按上述规定报销。

第七条 参保居民在约定机构门诊就医，免收挂号费和普通门诊诊查费，医疗服务和药品价格采用集体议价的方式确定，居民门诊统筹按照议价确定后的价格执行。

第八条 参保居民在约定机构门诊就医，每次处方量急性病不得超过3天，慢性病不得超过7天。

第九条 参保居民在约定机构就医时，约定机构要认真核实参保居民身份，将就医信息及时录入计算机上传至医疗保险经办机构，并打印医疗保险结算单或发票，按结算单或发票收取患者个人自付部分费用，其余部分由约定机构与医疗保险经办机构按规定结算。

第十条 参保居民就医时，因约定机构条件有限并经约定机构批准转往市区其它定点医疗机构门诊治疗时，其转诊后的门诊费用先由患者垫付，再到约定机构按规定进行审核报销。参保人

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员未经约定机构批准自行到其它医疗机构门诊就医的，不享受门诊费统筹报销待遇。在非约定机构发生的门诊医疗费用不享受门诊费统筹报销待遇。

第十一条 约定机构于每月月初将上月办理普通门诊结算病人的结算单、发票等资料汇总后报当地医疗保险经办机构审核，符合规定的费用纳入门诊统筹基金结算范围。

第十二条 当地医疗保险经办机构根据约定机构上月中享受待遇签约人数，先按上年度人均普通门诊统筹金的90%的标准分月预拨给约定机构。每年一季度，对各约定机构上年度门诊统筹医疗费进行决算。当年约定机构门诊统筹医疗费实际发生额高于签约人员全年门诊统筹总量的，高出部分由约定机构承担70%，门诊统筹基金承担30%；低于签约人员全年门诊统筹费总量的，结余部分的30%奖励给约定机构，70%结转下年度使用。

第十三条 约定机构要合理施治、合理用药、合理检查，不得违规加重患者及基金负担。医疗保险经办机构抽查门诊处方等病历资料，约定机构应予以配合。

第十四条 医疗保险经办机构应与居民门诊定点机构签订门诊医疗服务协议、明确服务对象、服务内容、服务质量、服务价格及履行协议奖惩条件。实行年度考核制度，门诊就诊率、门诊均次费用、转诊率及住院率等指标将纳入约定机构年度考核范围，具体考核办法另行制定。

第十五条 办理大病门诊治疗病种的参保人员，其享受大病门诊治疗病种待遇的门诊医疗费用，不再享受普通门诊统筹报销待遇。

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第十六条 参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救的医疗费用，纳入住院统筹基金支付时，如有门诊统筹基金支出的，住院统筹基金予以补差，不得重复享受待遇。

第十七条 各统筹地区可根据本地实际情况，另行制定参保人员签约约定机构的签约方式。

第十八条 本办法自2010年1月1日起执行 ，有效期至2014年12月31日止。施行过程中上级国家机关有新规定的，从其规定。