成人手术后疼痛处理
发布时间：2021-06-06
术后疼痛
成人手术后疼痛处理 专家共识2009年3月 北京
术后疼痛
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手术后疼痛及对机体的影响 疼痛评估 急性疼痛管理组织 常用镇痛药物 给药途径和给药方案
术后疼痛
手术后疼痛是急性 伤害性疼痛疼痛急性疼痛 持续时间短于1 个月，常与手术 创伤、组织损伤 或某些疾病状态 有关
慢性疼痛 持续3个月以上， 可在原发疾病或 组织损伤愈合后 持续存在
初始状态下未 充分控制
临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛
术后慢性痛
手术后疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天) 性质为急性伤害性疼痛
术后疼痛
术后慢性痛形成的 易发因素术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手 术 术中或术后损伤神经 采用放疗、化疗 最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁
术后疼痛
术后疼痛对机体的不利影响增加氧耗量 心血管功能 交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响 心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌 缺血及心肌梗塞的危险性
呼吸功能 短期 不利 影响
手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的 脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导 致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸 道分泌物，导致术后肺部并发症导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟 尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留 肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成 神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致 儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低 可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家 属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机 睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素
胃肠 泌尿系统 骨骼肌肉系统 神经内分泌系 统 心理情绪 睡眠障碍
长期 不利 影响
慢性疼痛
行为改变
术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素
术后疼痛
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手术后疼痛及对机体的影响 疼痛评估 急性疼痛管理组织 常用镇痛药物 给药途径和给药方案
术后疼痛
疼痛评估
疼痛强度评分法 视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表 Wong-Baker面部表情量表 治疗效果的评估
术后疼痛
视觉模拟评分法
无痛
剧痛
一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”,另一 端标示“最剧烈的疼痛”,患者根据疼痛的强度 标定相应的位置。
术后疼痛
数字等级评定量表0
无痛
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
轻度疼痛
中度痛
重度疼痛
用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级
“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛 4以下为轻度痛，4~7为中度痛，7以上为重度痛
术后疼痛
语言等级评定量表
无痛
轻度痛
中度痛
重度痛
剧痛
将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达
术后疼痛
Wong-Baker面部 表情量表0 2 4 6 8 10
无痛
有点痛
轻微疼痛
疼痛明显
疼痛严重
剧烈痛
由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图 组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老 年人或不能用言语表达的患者。
术后疼痛
治疗效果的评估
疗效评估原则： 评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患 者术后躯体功能的最大恢复 在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效 果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评估治疗效果； 对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物 疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上 对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过 速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血 栓等情况作出新的诊断和治疗 疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整 体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为不 满意，“10”为十分满意
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手术后疼痛及对机体的影响 疼痛评估 急性疼痛管理组织 常用镇痛药物 给药途径和给药方案
术后疼痛
急性疼痛管理 组织概述定义 作用治疗术后痛、创伤痛和 分娩痛 推广术后镇痛必要性的 教育和疼痛评估方法 提高手术病人的舒适度 和满意度 降低术后并发症
目标迅速、持续地消除疼痛， 防止转为慢性疼痛 控制药物不良反应 达到最佳的躯体和心理 功能 最大限度地提高生活质 量
急性疼痛管理组 (Acute Pain Service, APS) 是指对手术病人、 分娩产妇或其他急性 疼痛患者进行治疗和 管理的组织或团队
术后疼痛
急性疼痛管理组织的运作方式镇痛策略的制订 麻醉科医师术毕前通知 APS, 选择镇痛方法，开出相应医嘱
APS组成人员麻醉科医师，PACU和 病房护理人员，也可吸 收外科专业医师。
镇痛措施的执行 PACU 护士准备药物、设备， 登记和标准化镇痛技术。
APS的任务定期巡视镇痛病人，检 查镇痛装置的运行或医 嘱执行情况，评估治疗 效果及副作用，处理相 关问题。
镇痛措施的执行 病人主管医师和护士接收病人， 监测和评估镇痛，与APS联系。
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副作用处理原则副作用 处理原则
镇静呼吸
评分
>4呼吸率<8次/ min
立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生
SpO2
立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，酌 <90% (鼻导管给 情准备纳络酮 氧) <85% (无鼻导管) 收缩压 180 mmHg 或 90 mmHg 脉搏率 140 次 /min 或 50次 /min VAS评分≥4 对症处理
循环
消除原因，对症处理 地塞米松2.5 mg/次，2次/日或氟哌啶1 mg/次，2次/日 或5-HT3受体阻滞剂 抗组胺药或小剂量纳络酮(<0.05 mg)
恶心、呕吐 瘙痒
运动障碍感觉异常 尿潴留
评分≥1 有 有
评估所用镇痛药物和方法是否恰当 对症处理
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手术后疼痛及对机体的影响 疼痛评估 急性疼痛管理组织 常用镇痛药物 给药途径和给药方案
术后疼痛
常用镇痛药物对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs) 曲马多
阿片类镇痛药局部麻醉药
术后疼痛
对乙酰氨基酚和NSAIDs概述是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物 主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺素(PGs) 的合成 对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作 用和引起不良反应的主要原因之一
术后疼痛
非甾体抗炎药非选择性NSAIDs 口服 注射用 布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、 氯诺昔康 氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯
选择性COX-2抑制剂 塞来昔布 帕瑞昔布
备注
原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼 痛的镇痛 或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分
术后疼痛
NSAIDs常见不良反应不良反应 血小板功能 消化道损伤 肾脏损伤 心血管副作用 备注 阿司匹林 不可逆性改变 √ √ √ 非选择性NSAIDs 可逆性改变 √ √ √ 选择性COX-2抑制剂 不影响 低于非选择性NSAIDs √ √
是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性 NSAIDs仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的类反应
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