住院病历评分标准

医院住院病历评分标准姓名： 科质控得分： 项 目 分 值 科室： 住院号： 科等级： 基本要求 传染病漏报 一项未填写(自然缺项除外) 3项未填写 门(急)诊诊断未填写 门(急)诊诊断填写有缺陷 入院诊断未填写 一 、 病 历 首 页 入院诊断填写有缺陷 出院诊断未填写 10 准确填写首页各项，不能空项。 出院诊断填写有缺陷 ★其他诊断未填写(个) 手术操作名称栏未填写 手术操作名称栏填写有缺陷(项) 有病理诊断报告、病理诊断未填写 病理诊断填写有缺陷(项) 药物过敏栏空白或填写有误 ★缺科主任签名 ★缺三级医师签名 ★缺质控医师签名 缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录) 未在患者入院24小时内完成 未按规定书写再次或多次入院 一般项目填写不全(10项) 缺主诉 主诉描述有缺陷 主诉与现病史描述不符合 现病史发病诱因描述不清 现病史主要症状特点描述不明确(如疼痛五要素) 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 现病史叙述层次不清、混乱、颠倒 发病后诊治情况记叙不清楚 缺与本次入院有关的重要阴性症状(鉴别诊断资料) 1、要求入院24小时内完成由住院 医师完成的入院记录。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现症状+(部位)+时 间，能导出第一诊断。 4、现病史必须与主诉相关、相 符；能反映本次疾病起因、演变。 20 诊疗过程要求重点突出、层次分 明，慨念明确，运用术语准确。有 鉴别资料。 5、既往史、个人史、婚育史、家 族史齐全。 6、体格检查项目齐全，要求全面 、系统地进行记录。 7、有专科或重点检查。 缺既往史 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 缺个人史 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 缺月经婚育史 缺家族史 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 缺体格检查 体格检查一般项目遗漏(10项) 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 体格检查顺序颠倒 体格检查遗漏系统或主要的阳性体征 体格检查记录描述不规范 缺必要的专科或重点检查记录 专科情况记录有缺陷 必要的辅助检查空缺 辅助检查抄写有缺陷 得分： 院质控得分： 缺陷内容 等级： 扣分标准 乙级 0.5 乙级 1 0.5 1 0.5 乙级 0.5 1 1 0.5 1 0.5 2 5 2 /级 1 丙级 5 1 0.5/项 5 3 3 1 3 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 丙级 0.5/项 2 1 乙级 1 乙级 0.5/项 2 0.5/处 科室 质控科 评分 评分

二 、 入 院 记 录

第 1 页

医院住院病历评分标准

姓名： 科室： 住院号： 得分：

科质控得分： 科等级： 院质控得分： 等级：

缺初步诊断 初步诊断有缺陷 诊断不确切、依据不充分 缺最后诊断 诊断主次颠倒 主要疾病诊断遗漏 其他诊断遗漏一个 缺住院医师签名 缺主治以上医师签名 缺首次病程记录 缺首次病程记录中缺病历特点、拟似讨论、诊疗计划 未在8

小时内完成首次病程记录 首次病程记录某一部分有缺陷 病例分型错误 未按规定时间书写日常病程记录 病程记录中重要的病情变化未记录 病程记录中重要的治疗措施未记录 病程记录中对病程变化缺分析及相应处理意见 病程记录中未反应更改重要医嘱的理由 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 ★缺输血记录 ★输血记录按三步法记录(输血前、中、后) 有抢救医嘱缺抢救记录 病程记录中未反应特殊检查(治疗)的情况 1、首次病程记录因当在患者入院 后8小时完成，内容包括病例特点 、初步诊断、诊断依据及鉴别诊 断，诊疗计划。 2、日常病程记录要求;对病危患者 每天至少记录一次；对病重患者一 天一次；对病危稳定的患者，至少 3天记录一次。病程记录要求内容 要求及时反眏病程变化、分析判断 、处理措施、效果观察，要记录诊 疗过程中需要向患者及家属交代的 病情及他们的意愿。要有出院前一 天病程记录，内容包括患者病程变 化情况及上级医师是否同意出院的 意见。 3、上级首次查房记录应当在患者 入院48小时内完成，内容包括补充 40 的病史和体征、诊断及依据、鉴别 诊断分析、诊疗计划等。 4、上级医师日常查房记录；病危 患者每天一次、病重患者至少3天 一次、病情稳定患者至少5天一 次，对诊断不清、治疗不顺利的疑 难危重病人必须有科主任或副主任 医师以上人员的查房记录。 5.手术科室相关记录：术前要有手 术者、麻醉师查看病人的记录；术 前一天有病程记录；术前小结；中 等以上的手术要有术前讨论。手术 记录应当有手术者书写，特殊情况 下由第一助手书写时，应由手术者 签名，应于术后24小时内完成；术 后须连续记录3天病程记录，此3天 内要有手术者或主治医师的查房记 录。 未在6小时内补记抢救记录 抢救记录内容缺病情变化、抢救措施、参加人员姓名、职称 缺交(接)班记录 交(接)班记录内容有缺陷 未在规定时间内完成交(接)班记录 缺转出(入)记录 转出(入)记录有缺陷 未在规定时内完成转(入)记录 缺阶段性小结 阶段性小结有缺陷 缺会诊记录 会诊记录有缺陷 缺有创诊疗操作记录 有创诊疗操作记录有缺陷 缺出院前一天记录 缺死亡讨论记录 死亡讨论记录有缺陷 缺上级医师查房 上级医师首次查房未在48小时内完成 上级医师首次查房记录有缺陷 实习医师书写的病程记录无上级医师审核签字 危重病人缺科主任或副主任医师以上查房记录 疑难病例缺科主任或副主 …… 此处隐藏：2008字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……