内固定取出术手术知情同意书

公安武警边防部队云南省总队医院

手术知情同意书 姓名：李天成 性别：男性 年龄：36岁 职业：工人 籍贯：云南 工作单位： 住址：

病员家属姓名： 与病员关系： 单位代表姓名： 职务： 术前诊断：左示中机器绞伤

拟手术名称：左示中环小指创口清创修复术 手术日期：2012年06月29日 术中和术后可能发生的问题：

1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2) 根据术中情况变更术式或内固定方式；3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命；4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现：a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩；6) 术中止血带及尿管并发症出现。7) 内固定取出的意外情况，需行二次或多次手术：a) 拆除内固定过程中造成新的骨折；b) 内固定物无法取出或无法全部取出而永久存留体内。8) 术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；

9) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；10) 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；11) 其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。

病员家属或单位代表对拟行手术意见:

病员家属或单位代表签名：

医师签名：雷帆虎 手签： 2012年06月29日

注：若系紧急手术，不能等待病人或病人的家属、单位同意者，须经医务处（科）批准。

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