城市老人需求评估访谈提纲
时间:2025-04-03
时间:2025-04-03
访谈时间 地点: 区 街道 社区
一、 案主基本情况
A1性别:①男;②女。
A2年龄:哪年出生的?________年。
A3学历:①不识字或很少识字;②小学;③初中;④高中(中专等);⑤大专;⑥本科及以上。
A4曾参加过的主要职业:______ __
A5是否退休?①是;②否;③没有资格。
A6是否有社会养老保险吗?有;②没有。如有,每月可领多少?______ 元
A7身体状况如何?很好;②较好;③一般;④较差;⑤很差。
A8有何疾病?(写出对老人影响较大的疾病)
A9您现在的身体状况,你还能做些轻便的家务活吗?能;②基本能;③不太能;④不能。 A10您现在居住的房子的建筑面积约: 平米, 室 厅 卫 厨 阳台 A11 目前谁与您同住?
①独自一人居住;②配偶;③子女;④儿媳/女婿;⑤(外)孙子女;⑥父母/岳父母/公婆;⑦祖父母;⑧兄弟/姐妹;⑨亲属;⑩朋友; 保姆等; 同学/同事; 其他(请注明)__。 A12 您家去年一年的全部收入大约有多少?________元。(没有填“0”)
A11 您生活费主要来源于哪里?(多选题,最多选三项)(如有工资或退休金,则必须选) ①工资;②退休金(养老保险金);③配偶;④子女;⑤父母;⑥社会救助(如城市低保);⑦商业保险金;⑧企业养老补贴;⑨亲友资助;⑩配偶遗嘱补贴; 遗产; 劳动收入; 出租房的房租;其他(请注明)________。
A12 您享有社会医疗保险、公费医疗或合作医疗吗?
①是;②否;③不知道。
A13 您目前的婚姻状况是:
①未婚;②有配偶同住;③有配偶分居;④丧偶;⑤离婚;⑥同居。
A14 您一共有几个子女?现在在世的有几个? 个儿子,他们的年龄分别 ,有 个女儿,她们的年龄 。
A15 您一共有几个兄弟姐妹?现在在世的有几个?和他们的来往多么?
①0个;②1个;③2个及以上。
(与子女同住的人请跳至A19题继续回答)
A16 您未与子女同住的主要原因是(多选排序题):首先 ;其次 ;第三 。 ①您能照顾自己;②子女不需要您的生活帮助;③自由;④子女婚后独立居住;⑤避免家庭
关系紧张;⑥住房紧张;⑦子女与自己生活习惯不同;⑧其他(注明情况)________。 A17 您是否有与子女同住的打算?
①有;②没有(请跳至A21题);③说不清(请跳至A21题)。
A18 在什么情况下您会与子女同住?
① 当子女需要照顾时;②当您需要子女的帮助时;③当住房条件/经济条件改善时;④当家
庭关系改善时;⑤其他(请注明)___________。
(未与子女同住的人请跳至A21题继续回答)
A19 您是否有与子女分开居住的打算?
①有;②没有(请跳至A21题);③说不清(请跳至A21题)。
A20 您准备与子女分开居住的原因是(多选排序题):首先 ;其次 ;第三 。 ①当您不需要子女照顾时;②当子女不需要您帮助时;③当子女有能力购房时;④当自己有房居住时;⑤当家庭关系紧张时;⑥当子女结婚成家时;⑦再婚;⑧其他(请注明)____。
(二)配偶情况(未婚、离婚、丧偶者请跳至A25题继续回答)
A21 您是否退休?
①是;②否;③没有资格。
A22 您配偶有社会养老保险吗?
①有;②没有。
A23 您配偶的生活能自理吗?
①完全能自理;②部分能自理;③不能自理。
A24 就现在的身体状况,您配偶还能做些轻便的家务活吗?
①能;②基本能;③不太能;④不能。
(三)子女情况(如果没有在世的子女,请跳至B1题继续回答)
A25 以下题目是询问您子女的情况,请在相应的答案前的代码填写在表格内(如果您的子女数超过四个,请填写最小的四个,每个子女占用表格的一列)。
二、 需求情况
(一)经济方面
B1 您现在感到家庭经济压力大吗?
①很大;②较大;③一般(请跳至B3题);④较小(请跳至B3题);⑤很小或几乎没有(请跳至B3题)。
B2 如果您感觉到家庭经济压力较大,其主要原因是什么?(多选排序题):首先 ;其次 ;第三 。
①家庭开支;②个人养老;③个人医疗费用;④子女/孙辈教育;⑤子女家庭开支;⑥父母医疗费用;⑦父母养老;⑧其它(请注明)________。
B3 您需要经济上的帮助吗?
①很需要;②比较需要;③一般;④不太需要;⑤几乎不需要。
B4 您需要子女给予您经济支持吗?
①非常需要;②比较需要;③一般;④不太需要;⑤根本不需要。
B5 您需要亲戚和朋友给予您经济支持吗?
①非常需要;②比较需要;③一般;④不太需要;⑤根本不需要。
B6 您是否需要社区给您提供经济帮助?
① 很需要;②比较需要;③一般;④不太需要;⑤几乎不需要。
B7 您是否需要政府给您提供经济帮助?
①很需要;②比较需要;③一般;④不太需要;⑤几乎不需要。
B8 您希望由谁给您提供经济来源?(多选排序题):首先; 第三 。
①自我;②配偶及子女;③亲友和邻居;④保姆及钟点工;⑤社区;⑥政府;⑦志愿者; …… 此处隐藏:4294字,全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……
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