访谈时间 地点： 区 街道 社区

一、 案主基本情况

A1性别：①男；②女。

A2年龄：哪年出生的？________年。

A3学历：①不识字或很少识字；②小学；③初中；④高中（中专等）；⑤大专；⑥本科及以上。

A4曾参加过的主要职业：______ __

A5是否退休？①是；②否；③没有资格。

A6是否有社会养老保险吗？有；②没有。如有，每月可领多少？______ 元

A7身体状况如何？很好；②较好；③一般；④较差；⑤很差。

A8有何疾病？（写出对老人影响较大的疾病）

A9您现在的身体状况，你还能做些轻便的家务活吗？能；②基本能；③不太能；④不能。 A10您现在居住的房子的建筑面积约： 平米， 室 厅 卫 厨 阳台 A11 目前谁与您同住？

①独自一人居住；②配偶；③子女；④儿媳/女婿；⑤（外）孙子女；⑥父母/岳父母/公婆；⑦祖父母；⑧兄弟/姐妹；⑨亲属；⑩朋友； 保姆等； 同学/同事； 其他（请注明）__。 A12 您家去年一年的全部收入大约有多少？________元。（没有填“0”）

A11 您生活费主要来源于哪里？（多选题，最多选三项）（如有工资或退休金，则必须选） ①工资；②退休金（养老保险金）；③配偶；④子女；⑤父母；⑥社会救助（如城市低保）；⑦商业保险金；⑧企业养老补贴；⑨亲友资助；⑩配偶遗嘱补贴； 遗产； 劳动收入； 出租房的房租；其他（请注明）________。

A12 您享有社会医疗保险、公费医疗或合作医疗吗？

①是；②否；③不知道。

A13 您目前的婚姻状况是：

①未婚；②有配偶同住；③有配偶分居；④丧偶；⑤离婚；⑥同居。

A14 您一共有几个子女？现在在世的有几个？ 个儿子，他们的年龄分别 ，有 个女儿，她们的年龄 。

A15 您一共有几个兄弟姐妹？现在在世的有几个？和他们的来往多么？

①0个；②1个；③2个及以上。

（与子女同住的人请跳至A19题继续回答）

A16 您未与子女同住的主要原因是（多选排序题）：首先 ；其次 ；第三 。 ①您能照顾自己；②子女不需要您的生活帮助；③自由；④子女婚后独立居住；⑤避免家庭

关系紧张；⑥住房紧张；⑦子女与自己生活习惯不同；⑧其他（注明情况）________。 A17 您是否有与子女同住的打算？

①有；②没有（请跳至A21题）；③说不清（请跳至A21题）。

A18 在什么情况下您会与子女同住？

① 当子女需要照顾时；②当您需要子女的帮助时；③当住房条件/经济条件改善时；④当家

庭关系改善时；⑤其他（请注明）___________。

（未与子女同住的人请跳至A21题继续回答）

A19 您是否有与子女分开居住的打算？

①有；②没有（请跳至A21题）；③说不清（请跳至A21题）。

A20 您准备与子女分开居住的原因是（多选排序题）：首先 ；其次 ；第三 。 ①当您不需要子女照顾时；②当子女不需要您帮助时；③当子女有能力购房时；④当自己有房居住时；⑤当家庭关系紧张时；⑥当子女结婚成家时；⑦再婚；⑧其他（请注明）____。

（二）配偶情况（未婚、离婚、丧偶者请跳至A25题继续回答）

A21 您是否退休？

①是；②否；③没有资格。

A22 您配偶有社会养老保险吗？

①有；②没有。

A23 您配偶的生活能自理吗？

①完全能自理；②部分能自理；③不能自理。

A24 就现在的身体状况，您配偶还能做些轻便的家务活吗？

①能；②基本能；③不太能；④不能。

（三）子女情况（如果没有在世的子女，请跳至B1题继续回答）

A25 以下题目是询问您子女的情况，请在相应的答案前的代码填写在表格内（如果您的子女数超过四个，请填写最小的四个，每个子女占用表格的一列）。

二、 需求情况

（一）经济方面

B1 您现在感到家庭经济压力大吗？

①很大；②较大；③一般（请跳至B3题）；④较小（请跳至B3题）；⑤很小或几乎没有（请跳至B3题）。

B2 如果您感觉到家庭经济压力较大，其主要原因是什么？（多选排序题）：首先 ；其次 ；第三 。

①家庭开支；②个人养老；③个人医疗费用；④子女/孙辈教育；⑤子女家庭开支；⑥父母医疗费用；⑦父母养老；⑧其它（请注明）________。

B3 您需要经济上的帮助吗？

①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。

B4 您需要子女给予您经济支持吗？

①非常需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤根本不需要。

B5 您需要亲戚和朋友给予您经济支持吗？

①非常需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤根本不需要。

B6 您是否需要社区给您提供经济帮助？

① 很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。

B7 您是否需要政府给您提供经济帮助？

①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。

B8 您希望由谁给您提供经济来源？（多选排序题）：首先； 第三 。

①自我；②配偶及子女；③亲友和邻居；④保姆及钟点工；⑤社区；⑥政府；⑦志愿者； ⑧其它（请注明）________。

B9 您还需要得到来自哪些方面的经济帮助？

（二）生活方面

B10 您的日常生活主要由谁来照料？（多选题）

①自己；②配偶；③子女；④父母；⑤亲戚；⑥朋友；⑦家政服务（如保姆、钟点工等）；

⑧社区服务中心；⑨养老院；⑩其它（请注明）________； 没有人。

B11 您在下列生活中的哪些方面需要帮助？（多选排序题）：首先 ；其次 ； 第三 。

①打扫卫生；②洗衣服；③做饭；④洗澡；⑤维修电器；⑥外出购物；⑦外出办理其他事务；⑧其它（请注明）________。

B12 您是否需要社区给您提供必要的生活帮助？

①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。

B13 您需要社区提供的服务有哪些？（多选题）

①设立家庭病床；②设立生活用品供应点；③设立针对老年人的饭菜供应；④安装应急救助铃；⑤介绍保姆或钟点工；⑥其它（请注明）________。

B14 您是否需要政府给您提供必要的生活帮助？

①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。

B15 您希望政府以何种方式提供生活帮助？（多选题）

①提供无偿的生活服务；②免费发放购买服务的代金券；③提供有偿的生活服务；④其它（请注明） ___。

B16 您希望由谁给您提供生活帮助？（多选排序题）：首先 ；其次 ； 第三 。

①自我；②配偶及子女；③亲友和邻居；④保姆及钟点工；⑤社区；⑥政府；⑦志愿者； ⑧其它（请注明）________。

（三）情感及心理方面

B17 您的身体状况是否会给您带来心理上的压力？

①很大压力；②较大压力；③一般；④较小压力；⑤很小或几乎没有压力。

B18 您的经济状况是否会给您带来心理上的压力？

①很大压力；②较大压力；③一般；④较小压力；⑤很小或几乎没有压力。

B19 您是否有失落感？

①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有。

B20 您是否有孤独感？

①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有。

B21 您认为您的心理健康状况如何？

① 很好；②较好；③一般；④较差；⑤很差。

B22 您需要来自哪里的关心和联系？（多选排序题）：首先 ；其次 ； 第三 。

①配偶；②子女；③兄弟姐妹；④亲戚和朋友；⑤邻居；⑥社区及街道工作人员；⑦工作单位；⑧政府；⑨其它（请注明）________。

B23 您是否需要社区街道给老年人组织各项活动（如文体活动、志愿者活动、旅游活动等）？ ①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。

（四）医疗需要

B24 您需要医疗方面的服务吗？

①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。

B25 您需要医疗方面的经济帮助吗？

①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。

B26 您觉得“看病难”的问题存在于您身上吗？

①存在；②不存在；③不清楚。

B27 您是否需要社区/街道提供基本的医疗服务？

①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。

B28您需要其他的人或机构承担您的医疗费用吗？

①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。

B29 您认为政府是否应该承担老年人的医疗费用？

①非常应该；②基本应该；③一本；④基本不应该；⑤根本不应该。

三、亲友的支持情况

C1 您的子女有能力给予您经济上的支持吗？

①完全有；②基本有；③一般；④比较困难；⑤没有。

C2 您的子女给予您金钱支持频率为：

①经常；②较高；③一般；④较低；⑤很低；⑥没有。

C3 2010年您的子女给了您金钱的总数目大概为： 元

C4 您的子女给您买衣物、生活用品、药品等或给购物券的频率：

①很高；②较高；③一般；④较低；⑤很低；⑥没有。

C5 您的子女会帮您做家务吗？

①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有。

C6 您的子女大概多长时间给您打一次电话？

①一周多次；②一周一次；③半个月一次；④一个月一次；⑤一个季度一次；⑥一年一次；⑦几乎不打电话回家。

C7 您大概多长时间给您的子女打一次电话？

①一周多次；②一周一次；③半个月一次；④一个月一次；⑤一个季度一次；⑥一年一次；⑦几乎不打电话回家。

C8 您的子女大概多久来探望您吗？

①一周多次；②一周一次；③半个月一次；④一个月一次；⑤一个季度一次；⑥一年一次；

⑦几乎不来。

C9 您大概多久去看望您的子女一次？

①一周多次；②一周一次；③半个月一次；④一个月一次；⑤一个季度一次；⑥一年一次；⑦几乎不来。

C10 您与子女们经常聊天或沟通吗？

很多；②较多；③一般；④较少；⑤很少。

C11 您与子女们是否有共同的话题可交谈？

①有说不完的话题；②经常有话题；③偶尔有；④几乎没有。

C12 您与子女的关系如何？

①亲密；②较亲密；③一般；④较冷淡；⑤很冷淡；⑥说不清或不好说。

C13 您是否帮子女做家务？

①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有。

C14 您帮子女做家务的内容包括？（多选题）

①看家；②做家务；③带孩子；④管理家庭开支；⑤以上都没有。

C15 您联系子女们的原因主要有（多选排序题）：首先_______；其次_______；第三_______。 ①需要经济资助；②身体不好；③工作生活无法兼顾，需要帮助；④重大事情需要商量；⑤想念子女；⑥问候；⑦习惯；⑧找子女们聊天；⑨其它（请注明）________。

C16 子女们联系您的原因主要有（多选排序题）：首先_______；其次_______；第三_______。 ①需要经济资助；②身体不好；③工作生活无法兼顾，需要帮助；④重大事情需要商量；⑤想念父母；⑥问候；⑦习惯；⑧找父母聊天；⑨其它（请注明）________。

四、社区、政府及其他的支持情况

D1 目前，您享受到的社区服务包括：（多选题）

①免费理发；②设立生活用品供应点；③设立针对老年人的饭菜供应；④介绍保姆或钟点工；⑤免费体检或看病等医疗服务；⑥设立家庭病床；⑦组织文体娱乐活动；⑧组织春游；⑨安装应急救助铃；⑩其它（请注明）________。

D2 您是否去社区/街道提出过要求与帮助？

①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有。

D3 您与社区/街道工作人员之间交往频率如何？

①很高；②较高；③一般；④较少；⑤很少或没有。

D4 您与社区/街道工作人员的关系如何？

①亲密；②较亲密；③一般；④较冷淡；⑤很冷淡；⑥说不清或不好说。

D5 您是否参与到社区/街道开展的活动中？

①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有。

D6 社区/街道是否为老年人开展过文体活动？

①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有。

D7 社区/街道是否为老年人的活动或交流提供方便（如建立老年人活动中心）？ ① 有；②没有。

D8 您与社区/街道中老人的交往频率（如串门等）如何？

①很好；②较好；③一般；④较差；⑤很差或不来往。

D9 您所在的社区/街道是否有社区医院或卫生站等医疗机构？

①有；②没有。

D10 您所在的社区/街道是否为老年人提供基本的医疗服务？

①有；②没有。

D11 您所在的社区/街道是否有养老院或托老所等养老机构？

①有；②没有（请跳至D14题）。

D12 社区/街道内的养老机构是由 开设的？

①私人；②社会组织或单位；③社区；④政府；⑤其他（请注明）________。

D13 您认为社区/街道内养老机构的条件如何？

①很好；②较好；③一般；④较差；⑤很差。

D14 您愿意去养老机构养老吗？

①很愿意；②比较愿意；③一般；④不太愿意；⑤根本不愿意。

D15 您是否得到过来自政府的经济补贴？

①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有。

D16 您是否得到过来自政府的生活帮助？

① 经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有。

D17 您是不是享有下列待遇？（多选题）

①老年人优待证；②高龄老人经济补贴；③特困老年人救助；④其他优待；⑤以上都没有。 D18 是否有志愿者给您提供上门的生活服务？

①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有（请跳至D21题）。

D19 志愿者一般都给您提供哪些生活服务？

①打扫卫生；②洗衣服；③做饭；④洗澡；⑤维修电器；⑥帮助购物物品；⑦帮助外出办理其他事务；⑧其它（请注明）________。

D20 志愿者是否会陪您聊天？

①是；②否。

D21您是否得到过来自社会上的经济帮助？

①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有。

D22 您是否得到过来自社会上的生活帮助？

① 经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有。

老人的照顾者：

与老人的关系：是老人的保姆、钟点工 是老人的子女 是老人的兄弟姐妹 是

性别

年龄

文化程度

曾经或现在的职业

社会养老保险、社会医疗保险、公费医疗或合作医疗情况

② 您目前的年收入大约多少？用于照顾每位老人（家中有不止1位老人的，请分别询问每

位老人的支出金额）的支出每月约（包括衣食住行，看病）？

③ 您觉得在照顾老人的过程中，有什么困难？（首先让被访者自主回答，如果答不上来，

或者回答含糊，那就提示他：例如是否缺钱？是否有足够的时间？是否有足够的体力，是否需要有人一起和您分担？是否需要某些指导，例如了解老人的心态特征，学习一些护理方法，掌握一些医疗信息？）

④ 遇到困难时，您是如何解决的？（例如找谁或哪些政府部门？哪些商业机构？他们给您

提供了哪些帮助？）有哪些困难还没有解决？您希望得到谁的帮助？

⑤ 您觉得老人对现在的生活满意么？过得开心么？为什么？

⑥ 您是否考虑送家中的老人去专业的养老院养老？您觉得那里与家中相比，老人能得到什

么更好的？又有什么不如在家里？

⑦ 您自己是否考虑将来进养老院？为什么（愿意进入或不愿意进入的原因）？

⑧ 如果社区里或很近的地方就有养老院，您是否愿意把老人送去？

⑨ 如果社区里有老人日托中心（向被访者解释何谓日托中心，日托中心可根据半天或全天

的照顾服务，提供午饭、娱乐活动、聊天等，但晚上不可住宿，您得根据日托中心的上班时间接送老人……），您是否愿意把老人送去？为什么（愿意送入或不愿意送入的原因）？

⑩ 养老院、老人日托中心等，您希望是政府办，还是私营？为什么？

您觉得帮老人看病困难么？怎么难？（例如收费太贵，离医院太远，不知道该怎么选择

医院或医生，挂号太难，治疗效果往往不明显……）