城市老人需求评估访谈提纲

访谈时间 地点： 区 街道 社区

一、 案主基本情况

A1性别：①男；②女。

A2年龄：哪年出生的？________年。

A3学历：①不识字或很少识字；②小学；③初中；④高中（中专等）；⑤大专；⑥本科及以上。

A4曾参加过的主要职业：______ __

A5是否退休？①是；②否；③没有资格。

A6是否有社会养老保险吗？有；②没有。如有，每月可领多少？______ 元

A7身体状况如何？很好；②较好；③一般；④较差；⑤很差。

A8有何疾病？（写出对老人影响较大的疾病）

A9您现在的身体状况，你还能做些轻便的家务活吗？能；②基本能；③不太能；④不能。 A10您现在居住的房子的建筑面积约： 平米， 室 厅 卫 厨 阳台 A11 目前谁与您同住？

①独自一人居住；②配偶；③子女；④儿媳/女婿；⑤（外）孙子女；⑥父母/岳父母/公婆；⑦祖父母；⑧兄弟/姐妹；⑨亲属；⑩朋友； 保姆等； 同学/同事； 其他（请注明）__。 A12 您家去年一年的全部收入大约有多少？________元。（没有填“0”）

A11 您生活费主要来源于哪里？（多选题，最多选三项）（如有工资或退休金，则必须选） ①工资；②退休金（养老保险金）；③配偶；④子女；⑤父母；⑥社会救助（如城市低保）；⑦商业保险金；⑧企业养老补贴；⑨亲友资助；⑩配偶遗嘱补贴； 遗产； 劳动收入； 出租房的房租；其他（请注明）________。

A12 您享有社会医疗保险、公费医疗或合作医疗吗？

①是；②否；③不知道。

A13 您目前的婚姻状况是：

①未婚；②有配偶同住；③有配偶分居；④丧偶；⑤离婚；⑥同居。

A14 您一共有几个子女？现在在世的有几个？ 个儿子，他们的年龄分别 ，有 个女儿，她们的年龄 。

A15 您一共有几个兄弟姐妹？现在在世的有几个？和他们的来往多么？

①0个；②1个；③2个及以上。

（与子女同住的人请跳至A19题继续回答）

A16 您未与子女同住的主要原因是（多选排序题）：首先 ；其次 ；第三 。 ①您能照顾自己；②子女不需要您的生活帮助；③自由；④子女婚后独立居住；⑤避免家庭

关系紧张；⑥住房紧张；⑦子女与自己生活习惯不同；⑧其他（注明情况）________。 A17 您是否有与子女同住的打算？

①有；②没有（请跳至A21题）；③说不清（请跳至A21题）。

A18 在什么情况下您会与子女同住？

① 当子女需要照顾时；②当您需要子女的帮助时；③当住房条件/经济条件改善时；④当家

庭关系改善时；⑤其他（请注明）___________。

（未与子女同住的人请跳至A21题继续回答）

A19 您是否有与子女分开居住的打算？

①有；②没有（请跳至A21题）；③说不清（请跳至A21题）。

A20 您准备与子女分开居住的原因是（多选排序题）：首先 ；其次 ；第三 。 ①当您不需要子女照顾时；②当子女不需要您帮助时；③当子女有能力购房时；④当自己有房居住时；⑤当家庭关系紧张时；⑥当子女结婚成家时；⑦再婚；⑧其他（请注明）____。

（二）配偶情况（未婚、离婚、丧偶者请跳至A25题继续回答）

A21 您是否退休？

①是；②否；③没有资格。

A22 您配偶有社会养老保险吗？

①有；②没有。

A23 您配偶的生活能自理吗？

①完全能自理；②部分能自理；③不能自理。

A24 就现在的身体状况，您配偶还能做些轻便的家务活吗？

①能；②基本能；③不太能；④不能。

（三）子女情况（如果没有在世的子女，请跳至B1题继续回答）

A25 以下题目是询问您子女的情况，请在相应的答案前的代码填写在表格内（如果您的子女数超过四个，请填写最小的四个，每个子女占用表格的一列）。

二、 需求情况

（一）经济方面

B1 您现在感到家庭经济压力大吗？

①很大；②较大；③一般（请跳至B3题）；④较小（请跳至B3题）；⑤很小或几乎没有（请跳至B3题）。

B2 如果您感觉到家庭经济压力较大，其主要原因是什么？（多选排序题）：首先 ；其次 ；第三 。

①家庭开支；②个人养老；③个人医疗费用；④子女/孙辈教育；⑤子女家庭开支；⑥父母医疗费用；⑦父母养老；⑧其它（请注明）________。

B3 您需要经济上的帮助吗？

①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。

B4 您需要子女给予您经济支持吗？

①非常需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤根本不需要。

B5 您需要亲戚和朋友给予您经济支持吗？

①非常需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤根本不需要。

B6 您是否需要社区给您提供经济帮助？

① 很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。

B7 您是否需要政府给您提供经济帮助？

①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。

B8 您希望由谁给您提供经济来源？（多选排序题）：首先； 第三 。

①自我；②配偶及子女；③亲友和邻居；④保姆及钟点工；⑤社区；⑥政府；⑦志愿者； …… 此处隐藏：4294字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……