脊柱结核的治疗(4)

脊柱结核 内固定

性结核，一般情况不佳者，应积极内科治疗，好转后争取手术。手术时机的选择：术前经营养支持和抗结核四联化疗２周后，结核症状明显减轻，体温低于３８°C，血红蛋白大于１００ｇ/l,血沉小于６０mm/h。对经抗结核药物治疗，全身中毒症状无明显改善者，属手术禁忌证。

3.3手术方法的选择 手术采用一期前路病椎切除植骨融合内固定还是采用一期后路固定前路病椎切除植骨融合，需根据病情决定，目前大多数脊柱结核患者都可以通过前路手术获得满意的疗效，但对部分病例还是应该联合后路手术，后路固定融合可以缩短固定时间和住院时间，获得良好的和长期的后凸纠正，防止进一步的塌陷和移植物失败。

后路固定的适应证为：①脊柱结核累及≥2个节段，伴严重的椎体破坏与后凸畸形者。②腰骶段脊柱结核，前路固定困难者。③脊柱结核伴窦道形成或伴有混合感染或椎旁巨大脓肿者。对脊柱结核的治疗，前路手术可以直达病灶，进行彻底清除及必要的减压，但往往对结构破坏过多，影响了脊柱的稳定性，植骨支撑可以起到一定的作用，但由于缺乏初始稳定性、且强度会随着骨块爬行替代的过程减弱等等，会造成移植物失败、进行性的脊柱后凸，而影响疗效。本组病例中有９例前后路联合手术中无１例出现超过10°的后凸进展，说明通过后路固定融合可以增加脊柱的稳定性，提高疗效。前路内固定最大的优点是一次性完成手术，

[３]手术时间短、出血少、内固定器械操作简单。后路固定最大优点是矫形与固定坚固可靠，

内固定与病灶分开，减少了感染机会，但缺点是需分二次手术，出血量和手术时间均高于前

[4]路手术和固定节段过长。不管是前路还是后路内固定，对脊柱稳定性的维持都是暂时的，

要实现脊柱的永久稳定，必须是良好的植骨融合，因此，植骨融合是基础。对于在结核病变

[5]部位放置金属内植物的安全性问题，周劲松等从实验研究的结构中证实了结核杆菌对金属

材料的粘附能力较弱，并推测结核杆菌的这一特点可能是内固定术安全性较好的原因之一。本组３５例均使用组织相容性好的钛合金材料作内植物，经随访无一例复发。因此，我们认为在经术前抗结核治疗，彻底清除结核病灶，并术后坚持全程规则抗结核治疗的前提下，局部放置组织相容性好的内植物是安全的。

总之，一期病灶清除、植骨融合、内同定术治疗脊柱结核是安全、有效的。但同时应注意手术只是辅助治疗方法，有效的抗结核化疗，才是脊柱结核治疗的基础。因此合理、规律、系统、长期抗结核化疗是脊柱结核手术成功的前提和保证，是手术后化疗的必要条件。脊柱结核的现代外科治疗应该包括合理化疗、病灶清除、解压矫形、植骨融合和坚强的内固定。

【参考文献】[1]Mehta J s，Bhojraj S Y．Tuberculosis of the thoracic spine：a classification based on the election of surgical strategie[J]．J Bone Joint Surg Br，2001，83(6)：859—863．

[２]金大地，陈建庭，张浩，等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核［J］.中华外科杂志，2000，38(12)：900-902.

[３]王尧天，王伟，刘斐 前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核［J］ 颈腰痛杂志，2008,vol.29 No.5 452-454

[4]王伟军，刘先银，黄希勤 一期病灶清除内固定治疗脊柱结核［J］实用医学杂志，2004,20(7):767-769

[5]周劲松，陈建庭，金大地，等.结核分枝杆菌对材料粘附能力的体外实验研究 [J] .中国脊柱脊髓杂志，2003，13:670一673