脊柱结核的治疗(2)

脊柱结核 内固定

1材料与方法

1．1本组35例脊柱患者，男19例，女16例，年龄23～65岁，平均42岁；病史2～12个月，平均6.5个月。病变节段：颈椎2例，胸椎18例，腰椎15例；其中单节段13例，多节段22例。所有病例均经X线片、ＣＴ及ＭＲＩ检查，术后经病理确诊为脊柱结核。患者均有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，病变节段有不同程度的疼痛。12例胸腰椎结核有神经症状，按照Frankle分级，Ｂ级4例，C级5例，Ｄ级3例，术前后凸畸形(cobb角)小于30°者3例，30～60°者6例。13例存在不同程度的椎旁脓肿，其中累及椎管8例。术前常规接受至少2周的四联抗结核药物化疗，结核中毒症状改善或ESR出现明显下降后守护行手术治疗，术后化疗9～12个月(平均10个月)，术后3周患者佩戴支具下地行走。

1．2手术方法

所有患者均采取气管插管全麻，颈椎采用常规前路右侧横形切口；胸椎采用经胸腔人路或侧前方入路，胸腰段采用肾切口；腰椎采用侧卧位腹膜外倒八字切口，充分暴露病椎及上下健康椎体，先完全吸净脓液，刮除干酪样组织、肉芽、死骨、变性坏死的组织、破坏的椎体和椎间盘组织,用骨刀凿去硬化骨直至新鲜松质骨。伴有神经症状的病例需行椎管减压，彻底清除坏死组织对脊髓的压迫，使硬膜囊充分膨起。用前路内固定器械适当撑开椎体，矫正脊柱后突畸形及恢复椎体的高度，测量椎体间长度，修整植骨床，根据骨缺损长度取自体髂骨(三面骨皮质)或肋骨，嵌入椎间隙植骨。上下正常椎体采用钉板或钉棒系统行前路内固定重建脊柱的稳定性。局部放置链霉素l g，硅球负压引流，术后一般引流2—3天。对于多节段椎体结核，采用前路病灶清除，取髂骨植骨，另取俯卧位，后正中切口，显露拟固定椎关节突关节，用椎弓根钉棒系统固定。术后常规抗感染、抗痨治疗，14天后拆线，卧硬板床２周，颈椎使用颈围固定，胸椎、胸腰段和腰椎使用支具固定，然后在支具保护下进行早期活动。术后3个月每月复查肝、肾功能及血沉，3个月后每3个月复查１次，继续三联抗结核治疗9～12月，复查X线及CT，了解病灶区植骨融合情况。

2结果

所有患者术后切口均一期愈合，早期无局部窦道形成。随访12～24月，平均18个月，2例糖尿病老年患者，出院后血糖控制不佳，术后3个月结核窦道形成，行二次翻修，经过换药等治疗后窦道愈合，余患者结核症状均消失，病灶全部愈合，无复发。椎体间植骨平均约5个月融合，12例术前有神经损伤症状者Frankel分级平均提高1.5级，Frankel B级4例中2例恢复至C级，2例恢复至D级;C级5例中1例恢复至D级，4例恢复至E级;D级3

〔１〕例恢复至E级。15例后凸畸形术后平均矫正23°。按照Mehta et al结核的治愈标准：术

后半年结核症状无复发，ESR在正常范围，x线片显示病变椎体已骨性愈合，恢复正常工作和活动3—6个月。凡有下列情况之一属疗效差：（１）脊柱不稳，慢性颈肩、腰背痛（２）脓肿或窦道形成（３）神经损伤无改善（４）Ｘ线示植骨块不融合。33例完全治愈，治愈率为94％。