居民健康档案各类表格

附件2

居民健康档案封面

个人基本信息表

姓名： 编号□□□-□□□□□

健康体检表

运动功能 眼 皮 巩 底* 肤 膜

1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 1 正常 2 异常 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他

□ □ □ □

1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 1 未触及 2 锁骨上 2是 3 腋窝 4 其他

淋巴结

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

桶状胸：1 否 肺

呼吸音：1 正常 2 异常 罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 次/分钟 2有 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐

心 腹 查 体

脏 部

心率 杂音：1 无 压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有

移动性浊音：1 无 2 有 下肢水肿 足背动脉搏动 肛门指诊* 乳 腺* 外阴 阴道 妇科* 宫颈 宫体 附件 其 他* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10 /L 血小板______×10 /L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 1 正常 2 异常 _______________________________________mg/dL 1 阴性 2 阳性 % 1 阴性 2 阳性 血清谷丙转氨酶 肝功能* 白蛋白 结合胆红素 U/L g/L μmol/L 血清谷草转氨酶 总胆红素 U/L μmol/L9 9

1无

2 单侧

3 双侧不对称 3 包块

4 双侧对称 4 前列腺异常 5 其他

□ □ □ □/□/□/□ □ □ □ □ □

1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 1 未及异常 2 触痛

1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常

血常规* 尿常规* 空腹血糖* 心电图* 尿微量白蛋白* 大便潜血* 辅 助 检 查 糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原*

□

□

□

血清肌酐 肾功能* 血钾浓度 总胆固醇 血 脂*

μmol/L mmol/L mmol/L

血尿素氮 血钠浓度 甘油三酯 mmol/L mmol/L

mmol/L mmol/L mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常

胸部 X 线片* B 超* 宫颈涂片* 其 他*

□ □ □

平和质 气虚质 阳虚质 中医体质 辨识* 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病 肾脏疾病 现存主要 健康问题 心脏疾病 血管疾病 眼部疾病 神经系统疾病 其他系统疾病

1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 6 其他

2 基本是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是

□ □ □ □ □ □ □ □ □

1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 6 其他

1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7 其他 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他 1 未发现 2 有 1 未发现 2 有 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 □/□/□/□/□ □/□/□ □/□/□ □ □

住院史 住院治疗 情况 家 庭 病床史

/ / 建/撤床日期 / / 用法 用量 用药时间 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 原 因 医疗机构名称 病案号

药物名称 主要用药 情况 1 2

3 4 5 6 名称 非免疫 1 规划预防 接种史 2 3 1 体检无异常 2 有异常 健康 评价 异常 1 异常 2

异常 3 异常 4 危险因素控制： 健 康 指 导 1 纳入慢性病患者健康管理 2 建议复查 3 建议转诊 □/□/□/□ 1 戒烟 □/□/□/□/□/□ 3 饮食 ) 4 锻炼 □ 接种日期 接种机构

2 健康饮酒

5 减体重(目标 6 建议接种疫苗 7 其他

附件8

居民健康档案信息卡

（正面）

填表说明

1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。 2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。

附件1

新生儿家庭访视记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□

附件2

1岁以内儿童健康检查记录表姓名：月龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 头围(cm) 面色 皮肤 前囟 颈部包块 眼外观 耳外观 听力 体 格 检 查 口腔 心肺 腹部 脐部 四肢 可疑佝偻病症状 1 红润 2 黄染 3 其他 1 未见异常 2 异常 1 红润 2 黄染 3 其他 1 未见异常 2 异常 1 红润 2 其他 2 异常 1 红润 2 其他 2 异常 满月 上 中 下 上 中 下 3 月龄 上 中 下 上 中 下

编号□□□-□□□□□6 月龄 上 中 下 上 中 下 8 月龄 上 中 下 上 中 下

1 未见异常

1 未见异常

1 闭合 2未闭 cm× cm 1有 2 无

1 闭合 2未闭 cm× cm 1有 2 无

1 闭合 2未闭 cm× cm 1有 2 无

1 闭合 2未闭 cm× cm

—————1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常

1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常

1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常

1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 通过 2 未通过 出牙数(颗) 1 未见异 …… 此处隐藏：4027字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……