全国文明城市测评调查问卷

全国文明城市测评调查问卷

一、问卷样本

城市名称：___________ 发放日期：___________ 问卷编号：__________

市民朋友，您好！

我们正在您市进行全国文明城市测评的问卷调查。您的意见将对全国文明城市创建、政府部门改进工作起重要的参考作用。请您配合填写以下的问卷内容，谢谢！

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● 请调查人员严格按随机抽样的要求抽选调查样本；

● 所有题目均为必答题，每个选项仅选一个答案，请用“○”圈定所选项

前的字母。

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为了保证问卷信息的真实性，请提供以下基本信息（打“√”），以便我们对问卷的发放工作进行抽样核实：

您的性别：□男 □女 您的年龄：□16～35岁 □36～55岁 □56岁以上

您是：□本市居民 □外地户籍在本市工作 □外地临时来此地

您的职业：□党政机关人员 □事业单位人员 □军事武警人员

□企业单位人员 □专业技术人员 □进城务工人员 □下岗失业人员 □离退休人员 □在校学生 □其他（请注明______）

我们保证您的个人信息只用于本次全国文明城市测评，且不被泄露或不正当地使用。

【注意事项】

一、对市民素质和社会风尚的评价

1、您对近年来本市或区评选出的道德模范人物的先进事迹了解吗

A、非常了解

B、了解一些

C、不了解 D、不关心