15-劳动能力鉴定、确认申请表

劳动能力鉴定、确认申请表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市（区县）（ 年）劳鉴第 号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
姓 名性别公民身份号码相 片个人详细
通讯地址邮政编码联系电话单位名称联系人联系电话单位详细通讯地址邮政编码组织机构代码申请
鉴定
原因1.□工伤评残。2.□工伤直接导致其他疾病确认。3.□延长停工留薪期确认。
4.□配置辅助器具确认。5.□更换辅助器具确认。6.□因病提前退休劳动能力
鉴定。7.□医疗期满。8.□再次鉴定。9.□复查鉴定。认定编号工伤证号工伤认定结论伤病发生时间诊治医疗机构医疗机构伤
病诊断结论伤病诊治过程简述（可附页）：


提供资料情况1.定点医疗机构出具的诊断证明 张；2.工伤医疗服务机构出具的休假
证明 张；3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议 份；4.门诊（住院）
病历 页；5.检查、化验单 张；6.其他材料 页。职工本人意见


签 字

年 月 日用人单位意见


盖 章

年 月 日备
注



填表说明：
一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。
二、申请鉴定原因一栏，根据申请鉴定内容在1-9中的方框内打"√"。申请"2.工伤直接导致其他疾病确认"时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。
三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机构，申请其他鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。
四、伤病治疗过程简述一栏，应写明伤病治疗过程，伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构诊断结果。
五、提供资料情况一栏，"2.工伤医疗服务机构出具的休假证明&quo
t;一项，由提出申请延长停工留薪期确认者提供并填写；"3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议"一项，由提出申请配置辅助器具确认者提供并填写。
六、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。
七、本申请表一式一份，由劳动鉴定机构存档。