护士变更执业注册申请审核表(新表)

护 士 变 更 注 册

申请审核表

姓 名： 执业机构： 原执业证书编号：

行政区域：

材料编号：

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1．本表供申请护士变更注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗

卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期白底小二寸免冠正面彩色半身照。（要求彩色

光面相纸照片，背景颜色为白色，头像清晰，照片尺寸为48毫米×33毫米，艺术照、大头贴将不予受理）。

护士变更注册申请审核表

填报日期：

年 月 日

1．申请人情况

2．申请人原工作单位情况

3．申请人拟工作单位情况

4．申请人签名

5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）

6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）

7．注册机关意见（由注册机关填写）