食源性疾病暴发事件流行病学调查采样登记表

食源性疾病暴发事件流行病学调查采样登记表（A）

生物标本采集单

采样地点： 序号 采样对象

采样地点

样品名称

采样时间： 年 月 日 数量 样本状态

拟检内容

被采样单位（人）签名： 采样人签名：

xxxx疾病预防控制中心

注：本单一式叁份，一份由采样单位留存，一份随样品送检，一份交被采样单位（人）。

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食源性疾病暴发事件流行病学调查采样登记表（B）

被采样单位（人）： 负责人： 联系电话： 采样地点： 序号

名称

商标

产地

规格

采样时间： 年 月 日 批号/编号

数量

状态 贮存状况

拟检内容：

被采样单位（人）签名： 采样人签名：

xxxx疾病预防控制中心 注：本单一式叁份，一份由采样单位留存，一份随样品送检，一份交被采样单位（人）。

2

食源性疾病暴发事件流行病学调查采样登记表（C）

环境样品采集单

采样时间：年 月 日

被采样单位（人）签名： 采样人签名：

xxxx疾病预防控制中心

注：本单一式叁份，一份由采样单位留存，一份随样品送检，一份交被采样单位（人）。

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