病程记录书写格式及要求

临床医生必备 病程书写格式 要求

临床医生必备 病程书写格式 要求

病程记录病程记录是指继入院记录之 后，对患者病情和诊疗过程所进 行的连续性记录。内容包括患者 的病情变化及证候变化情况、重 要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、 医师分析讨论意见、所采取的诊 疗措施及效果、医嘱更改及理由、 医师履行向患者及其近亲属告知 义务行为等重要事项。 首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 交(接)班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录 术前小结 术前讨论记录 麻醉记录 手术记录 术后首次病程记录。

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一、首次病程记录书写格式及要求

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班 医师书写的第一次病程记录，应在患者入院8小时内完 成。要求条目清楚、重点突出、简明扼要。首次病程记 录必须由具有执业医师资格的接诊医师完成，试用期医 师、实习医师及未获得执业医师资格的研究生不得书写 首次病程记录。首次病程记录的内容包括： 一般项目、病例特点、诊断依据(病史、症状、体 征及辅助检查)、鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包 括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中 医鉴别诊断与西医鉴别诊断

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首次病程记录具体要求(一)

1.正中书写“首次病程记录”,另起一行顶格书写记录的时间，X年X月X日X时X分。 2.另起一行书写一般项目：姓名、性别、年龄，因XXX症状，XX时间， 以“XX”病，于X年X月X日X时X分经门诊(急诊或由X医院)收(转)入院。 3.病例特点与诊断依据：应充分概括患者所患疾病的特征及表现。能够 支持疾病诊断的发病特点、症状、体征及辅助检查。要求语言精练、重 点突出、特点鲜明。

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首次病程记录具体要求(二)

4.中医辨病辨证依据及西医诊断依据 中医辨病辨证依据书写内容：针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病

机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。西医诊断依据：1、病史，2、症状，3、体征，4、辅助检查 5.中西医鉴别诊断：指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、 体征、辅助检查进行。鉴别诊断的疾病至少2种。诊断明确的骨折、癌 症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断。 如果患者有多种疾病时，只讨论主要诊断及其并发症，不要求对所有疾 病进行分析

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首次病程记录具体要求(三)

6.入院诊断 (1)中医诊断：包括疾病诊断和证候诊断，中医诊断写主 要疾病诊断。当有2种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断

只写中医疾病第一诊断。(2)西医诊断：此次住院治疗的主要疾病诊断。如为“待

查”,应在待查下面

,写出临床首先考虑的至少两个诊断。书写要求同入院记录。

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首次病程记录具体要求(四)

7.诊疗计划：指主要的治疗方案，以及为明确诊断需要做的各种检查 治疗，依本次疾病的特点制定相应的方案。要有针对性，要写具体内容， 不得过于简单。内容如下： ①拟查项目； ②治疗：列出西医治疗原则、药物及有关内容；中医的治法、方药；③

对调摄、护理、生活起居中宜忌的具体要求。8.首次病程记录必须有医师签名。

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实例首次病程记录9:00 患者马慧生，男，65岁，主因“神志不清3个半小时”于2005年11月25 日9:00由急诊科以“中风、急性脑血管疾病”收入院。 一、病例特点与诊断依据 1.老年男性，急性起病。 2.主要临床表现：于进食早餐时，突然摔倒在地，呼之不应，呕吐，非喷射样， 呕吐物为胃内容物，呼吸急促，时有躁动，右侧肢体瘫痪。 3.既往20年高血压病史，最高达210/100mmHg,规律服用科素亚治疗，血压 控制稳定。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史15年余，心房颤动病史5年，偶发 心绞痛，服用鲁南欣康、心血宁等，病情稳定，心率在60~80次/分钟之间。否

认糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病病史。

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4.体格检查：血压170/80mmHg,呼吸急促，鼾声，两肺未闻及干湿性啰音，

心音强弱不一，心率126次/分钟，心律绝对不齐，无杂音，肝脾未触及，双下肢不肿。 神经系统：浅昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约，对光反射迟钝，左侧肢体 疼痛刺激有屈曲逃避反应，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅱ级，肌张力略高，

双Babinski’s(+),脑膜刺激征(-)。舌质暗红，苔白腻略干，脉滑数，促。 5.辅助检查：CT:急诊报告脑实质内未见明显异常； EKG:快速房颤。 动脉血气分析：pH7.31 PCO256mmHg,余正常。

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二、中医辨病辨证分析与类证鉴别四诊摘要：老年男性，急性起病，进展快，神识不清，右侧偏瘫，喉中痰鸣，喘促，口中气臭， 腹胀便闭，呕吐，肢体强直，舌质暗红，苔白腻略干，脉弦滑数，促。 据其临床特点，当诊断为中风病，但要与厥证、痫证、痉证鉴别。厥证可突然昏仆，不省人事，当伴

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