北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称(公章): 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 年 月 日至 年 月 日孕周 胎数 难产 性别 年龄 社保登记号： 参保时间 手册号 年 月 日 S

医疗类别(门诊、住院应分别填写审批表) □门诊 □住院 总金额(元) 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 产前 付 检查 费 分娩 住院 项 目 计划 * 生育 □1周至12周末 □13周至分娩 □自然分娩 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 □药物流产 □输卵管药物粘堵 单位经办人员： □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □中期流产 □输精管结扎 □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术 金额(元) 拒付金额*(元) 拒付原因* 年 年 月 月 日至 日至 年 年 月 月 日报销单据数 日报销单据数 住院天数

□高危人工流产 □高危药物流产 □输卵管结扎 电话：

□输精管药物粘堵 □其他：

申报日期：

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表格中*项由医保经办机构审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

单位名称（公章）： 社保登记号：

表格中*项由医保经办机构审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。

初审人： 复审人： 审批日期： 年 月