建设项目环境影响申报登记表(江苏)--工业类

建设项目环境影响申报（登记）表

（工业类）

项目名称

建设单位（盖章）

编制日期： 年 月 日

江苏省环境保护厅制

二、项目拟选建设地址周围环境（如非占用整栋厂房，须注明上下层企业情况）及主要敏感目标（居民点、纳污河流等）分布状况示意图

三、项目工艺及环境影响分析(本表填不下，请加附页) 项目工艺及环境影响分析(本表填不下 请加附页) (一)项目内容及规模 主要产品(年产量) 名称 数量(单位) 主要原辅材料(年用量) 名称 数量(单位)

(二)主要设施规格、数量(包括锅炉、发电机等) 名称 规格(型号) 数量(单位) 备注

(三)水及能源消耗量 名称 消耗量 水(吨/年) 电(千瓦时/年) 燃煤(吨/年)

名称 消耗量 燃油(吨/年) 燃气(标立方米/年) 其它

(四) 、放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况

声明：

本人郑重声明：本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。

项目法人代表（签字）：

（注：委托签名须附委托书） 年 月 日

六、审批意见：

附：

建设项目环境影响申报（登记）表填报须知

一、填表要求

1、一式五份均须用不褪色墨水笔填写，涂改无效。 2、须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。 3、所有填报内容须经法人审阅后签字认可。 4、备齐所有附件资料后报环保局项目审批部门。对所有复印资料，环保局可以要求提供原件核对。 二、附件资料 1、建设项目类

·新办企业或更名企业提交工商局的《企业名称预先核准通知书》复印件；

·已有《营业执照》的企业，提交其复印件；

·属分支机构的，提交上级公司的《营业执照》复印件。

2、项目建议书：环保重点管理的建设项目须提交《项目建议书》。 3、对环境可能产生重大影响的建设项目，须提交环境影响初步分析报告。

三、填表指南

1、封面上角表格，仅供环保部门填写。 2、“环保投资”填写建设污染防治设施所计划投入的资金，如废气、废水、噪声等治理设施。 3、“预期投产日期”填写预计建设项目完成后投产日期。 4、“主要设施规格、数量”填写主要生产设备及设施，包括锅炉、发电机等。 5、“燃油”须标明重油或柴油。 6、“拟采用的污染防治措施”用文字简要说明拟采取的污染防治措施（包括建设期、营运期）；列出废水排水量及排放去向；若已有详细方案，作为附件报送。

7、下一级环保部门意见，态度必须明确，不得模棱两可。