核保培训(健康险)201203

大地保险健康险核保培训资料

健康险核保与业务操作要点 2012.3

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纲 要

1

概念及核保原理业务操作要点

23

健康险管理要求 健康险发展要求

4

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概念及核保原理健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、 失能收入损 失保险和护理保险等方式，对因健康原因导致的损失给付保险金 的保险。(引自《健康保险管理办法》)疾病保险:指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险 医疗保险:指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被 保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险;医疗保险按照保险 金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险 失能收入损失保险:指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能 力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断 提供保障的保险 护理保险:指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给 付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险

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概念及核保原理 健康保障委托管理:是指保险公司接受政府部门、企事业单位等团体客 户的委托，为其提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调 查、医疗费用审核、医疗费用报销等服务，收取管理费用，不承担委托 基金运营风险的业务(目前尚不能开展,如何变通?) 第三方服务:指为保险公司保险客户提供健康管理、案件处理、咨询等 服务,通过专业的第三方管理可以提供各种医疗服务和管理,从而帮助保 险公司提升服务水平、控制风险 短期健康保险:是指保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款 的健康保险。财险公司只能经营短期健康保险，不能经营一年以上长期 健康保险 健康保险统计制度业务分类标准，专项业务指新农合、新农合补充、 城镇职工基本医疗、城镇职工补充医疗、城镇居民基本医疗、城镇居民 补充医疗、医疗救助、企事业团体补充医疗八项业务,业务系统中对应设 置新农合、城镇职工补充、城镇居民补充、企事业团体补充、其他

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概念及核保原理公司健康险分类

分类疾病保险

对应条款大地安康女性团体疾病保险 大地团体重大疾病保险 大地孕产保健疾病保险大地福宁高额补充团体医疗保险 大地福宝新型农村合作补充住院医疗保险 大地福祥城镇居民补充住院医疗保险 大地福和城镇职工补充住院团体医疗保险 大地福安住院团体医疗保险 大地附加福瑞门诊急诊团体医疗保险 大地健生住院团体医疗保险 大地附加健生普通门诊团体医疗 全球医疗保险(团体/个人) 大中华医疗保险(团体/个人) 大地附加康乐重大疾病住院补贴团体医疗保险 大

地附加康乐住院补贴团体医疗保险 大地团体失能收入损失保险(B款) 无

备注1,所有条款均为一年期 2,2011年开发大量附加 特约条款(参考新核保手 册) 3,福宁对应城镇职工补 充;福宝对应新农合补充; 福祥对应城镇居民补充; 福和应选择企事业团体 补充;其他条款应选择其 他 4,中高端健康险由第三 方服务商提供服务

普通健康险

费 用 医 补 疗 偿 中端健康险 保 型 高端健康险 险定额给付型 失能收入损失保险 护理保险

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概念及核保原理核保基本原则 1以效益为中心

2业务合法合规

3确定风险可控

4避免或降低逆选 择风险

5维护公司利益，

兼顾社会利益

核保人应全面、准确把握基本原则和标准，在公司核保规则允 许范围内评估风险，同时，要不断积累经验，采取合理的处理方式， 灵活应对业务需求，支持业务发展。这些处理方式主要包括：根据 数据经验调整费率、根据需求要点调整方案、在属于规则灵活运用 允许范围内、风险可控前提下调整承保方式等

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概念及核保原理核保原理及步骤 核保就是风险选择的过程。包括选择、分类、决定三个步骤 一是风险选择，即识别和评估投保体的风险程度 二是风险分类，即根据每一个体的损失机率将其归入相应的 风险类别 三是核保决定，即确定承保条件。承保条件主要包括保险责 任范围、保险金额、保险费率、免赔率(额)、投保方式、 销售渠道、费用水平、操作模式、后续服务管控等 ------根据授权在权限范围内开展核保工作,超权限业务应上报 上一级核保人员处理

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概念及核保原理一般核保流程

了解需求 信息收集与评估符合承保条件

不符合承保条件

谢绝承保 计算表定费率确定信度因子

计算经验费率

计算混合费率

评估其他特殊承保条件

通知客户 根据团体的规模、既往赔付情况、平均年龄、既往症严重程度等，可对团体中有既 往症被保险人采取：正常入保、加费承保、延期承保、既往症除外、既往症限额、 既往症被保险人除外、拒保等核保决定

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概念及核保原理业务背景与资料收集(一)新保业务1、投保目的 2、当地社会基本医 …… 此处隐藏：2780字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……