司法鉴定机构登记申请表

司法鉴定

司法鉴定机构登记申请表

申 请 人X X 司 法 鉴 定 所

填表时间 2007年7月1日

中华人民共和国司法部监制

司法鉴定

申请人 地址 住所 电话 姓名 法定代表人 职务 姓名 机构负责人 职务所长 院长

XX 司法鉴定所XX 市 XX 路 XX 号

电子信箱 1234567 邮编 性别主 任 医 师

XX@http://www.77cn.com.cn

1234567

传真 张 XX 职称 黄 XX

310000 女1234567

电话 性别 电话

男1234567

职称 法医师

资金数额

1000 万元

申请司法鉴 定业务范围

法医临床类

法定代表或 者机构负责 人 签名 (签章)签名：黄 XX 2007 年 7 月 1 日

市司法局 初审意见

同意申报。 XX 市司法局 2007 年 7 月 3 日

司法鉴定

主要鉴定仪器设备目录 名称及号型身高体重仪 (RGZ-120) 活体检验床 耳镜 0T8C 直接眼底镜 YZ-11DC 标准国际视力表 (箱式 5M) 验光盘(国产) 裂隙灯检查仪 YZ-5E X 光观片箱(江苏富林) 纯音测听仪 (丹麦 AD226) 中耳分析仪 (上海 GSI138) 神经诱发电位肌电图仪 TCQ-2 视觉电生理记录仪 (APS-2000) 法医活体检验箱 (北京 SLHT-I) 彩色多谱勒超声诊断仪 (L400)

购入时间2002 年 6 月 2008 年 6 月 2007 年 10 月 2005 年 8 月 2001 年 3 月 1998 年 4 月 1998 年 4 月 2008 年 6 月 2008 年 3 月 2008 年 3 月 2008 年 1 月 2008 年 1 月 2008 年 2 月 2000 年 11 月

数量1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

购入价格398 元 620 元 720 元 279 元 710 元 580 元 12800 元 410 元 26000 元 41650 元 23100 元 48100 元 2000 元 738000 元

司法鉴定

申 请 执 业 司 法 鉴 定 人 名 单姓名 性别 身份证号 学历 技术 职称 法医师 主检法 医师 法医师 行业执业 资 格 与鉴定业 务相关工 作时间 执业类别 法 临 法 临 法 临 医 床 医 床 医 床

黄 XX 胡 XX 王 XX

男 男 女

4111111111111111111 42222222222222222 43333333333333333

本科 本科 本科

15 年 15 年 15 年

司法鉴定

司法鉴定必需的检测实验室情况 建 立 时 间2006 年 12 月

认 证 认 可 情 况 通过省级检查机构认可

其 他 需 要 无 说 明 的 情 况