3.3护理人员法律意识、风险意识薄弱在手术患者多、护理工作量增加、护理工作紧张繁忙、时间性较强及临时处置增多、连台手术多等原因时容易出错；在存在问题的63份护理文件中有75.2%发生在年轻护士身上，甚至对护理书写抱有随心所欲的态度，还常常以工作繁忙为由，对书写中的缺陷未予及时纠正。一旦发生医疗纠纷，无记录便无护理行为，

这将使书写当事人丧失了自我保护依据。

3.4护理书写质控体系不完善质控方法欠妥，在质控时发现错、漏处未能及时修正。

4对策

4.1加强学习，不断强化护理人员的法律意识和风险意识教育护士认真遵守法律、法规，提高自我保护意识，加强证据意识教育。要充分认识护理记录的重要性，使其自觉、认真、准确书写手术护理文件，并养成出手术室前自己反复检查的习惯。利用晨会和科会时间，讨论手术室护理文件书写缺陷中所潜在的医患纠纷实例，做到警钟长鸣。同时进行书写技巧、术中观察要点、特殊病情记录等经验交流，不断提高护理人员尤其是低年资护士的业务素质

及书写能力。

4.2强化责任，规范手术室护理文件的书写组织护理人员学习各项护理文件书写标准，以护理部制定的手术室护理文件书写模式为样本。要求护士书写时必须做到如实记录，文字工整，字迹清楚，表达准确，不得涂改，避免遗漏和偏差，尤其是关键内容和时间要与麻醉记录单保持一致。规范手术室护理文件的设计和书写，标准统一，也是我们手术室护理人员

共同关注的问题。

4.3合理安排手术室护士的工作班次根据手术需求实施工作时间弹性管理，实行手术间责任制，减少手术间护士的更换频率，提高手术室护士工作效率，增加护士书写手术护理文

件的时间。

4.4完善护理文件书写质控体系建立手术室护理书写质控登记本，要求巡回护士在手术结束时填写好记录单，认真进行自检，送手术患者出手术间前巡回护士和器械护士相互检查，发现缺陷及时纠正，把握好病历出科关，同时应报告护士长做好记录，以便在科会上就共性问题进行讨论。术后访视小组护士下病房时，对手术后的病理检查书写质量，做好现运行病

历的终末质控，以确保现运行兵力合格率为100%.

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我院积极响应卫生部确定的“优质护理服务示范工程”，而我们呼吸科非常荣幸被选为全院的优质护理服务试点病房，在7个月的活动期间，科主任和护士长医学，教育网收集整理不辞艰辛，积极带领，全体护士牢记“以病人为中心”的服务宗旨，夯实基础护理，扎实推进优质护理服务工作，朝着“患者满意、社会满意、政府满意”的目标不断前进，作为科室的一

员感受颇多。

护士长每天在病房巡查，针对病区存在的问题及病员提出的意见积极进行整改。如针对我可夜间q12h输液人次多，护士少，存在潜在风险，护士长则及时调整加强夜间人员，确保每位病员及时得到治疗；下午16：00责任护士带病历进行护理查房，了解病员当天的治

疗情况，告知病员第二日的相关检查、治疗及注意事项等。