要】目的：分析手术室护理文件书写中存在的原因，提高文件书写的内涵质量。方法通过对3165份病历中手术室护理文件进行检查和抽查，将存在的问题进行分类总结、分析原因。结果影响手术室护理文件书写质量的主要因素是护理人员认识不足，书写不规范，法律意识薄弱，护理文件书写质控体系不完善。结论通过分析手术室护理文件书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，组织学习书写标准，提高书写水平，平时自查、互查、抽查相结合，

可提高护理记录书写质量。

【关键词】护理记录；手术室护理/组织和管理；书写

我院护理部组织大外科护士长进行病案质量检查，手术室以手术护理记录单和手术物品

清点单为检查重点，对检查结果进行原因分析，并提出相应的对策。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

随机抽查我院2009206-2009212实施手术后上档病历及运行病历共计3165份。医

学教，育网|搜集整理其中上档病历1025份，运行病历2140份。

1.2方法

由护理部组织我院大外科护士长、质控小组及手术室一名副护士长进行手术室病案质量检查，依照《陕西省病历书写规范》以及《宝鸡市护理文件书写规范》的要求和检查评分标准，对外科病历中的手术护理记录单、手术物品清点单进行全面检查，重点检查病历中手术室护理文件书写的及时性、准确性、客观性及完整性。发现63份护理文件书写存在问题共

计8项。

2结果

检查出有缺陷的手术室记录单63份，占所检查的手术室护理文件的2.37%.书写中存在的质量问题有：漏项17份（0.54%），签名不规范12份（0.38%），有涂改11份（0.35%），记录数据不一致10份（0.32%），术中特殊情况未注明8份（0.25%），时间记录不准确7份（0.22%），记录病情不准确6份（0.19%），未贴标签4份（0.13%）.

3原因分析

3.1护理人员对手术室护理文件书写认识不到位没有认识到手术护理记录单和物品清点单是病案的重要组成部分，缺乏法律意识、自我保护意识和职业风险意识；没有认识到手术中护理文件是医疗纠纷取证中的重要证据，同时也是反映手术护理质量的优劣及手术护理水平高低的重要标志，使记录出现错记、漏记现象；或认识到重要性，但工作不仔细，缺乏

敬业精神和慎独态度，出现书写不规范、涂改等。

3.2护理人员责任心不强、执行制度、规定不够认真对于护理记录中出现的缺陷问题，一方面是护士对手术护理文件填写内容及要求掌握不够准确，造成内容书写不及时、不真实，

另一方面也说明护士在正确运用护理程序上存在着缺陷与误区。